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于布为教授健康报专访:麻醉学发展成就舒适化医疗

来源:新青年麻醉论坛 发布时间:2011-01-14 查看次数:8971
中华医学会麻醉学分会主任委员于布为教授2010年12月22日在《健康报》上发表的专访稿件,经于教授本人授权在新青年麻醉论坛发布。
本期做客嘉宾:中华医学会麻醉学分会主任委员于布为

  无痛分娩、无痛胃肠镜……太多的无痛技术让临床医疗对麻醉的依赖越来越强烈;而同时,在其他学科的光环下,麻醉科又显得似乎不那么重要,事实果真如此吗?

麻醉 风险与价值同在 舒适化医疗 拓宽麻醉世界

今后的医疗服务,毫无疑问会向舒适化的方向来发展,而这方面的发展,麻醉科毫无疑问将是主导学科。
——于布为

  人类对生理需求的忍耐力通常要远远低于对心理需求的忍耐力。人可以不听音乐,但不能不吃饭、喝水。人可以忍耐粗暴的服务态度,但很难忍耐开刀不给麻醉的痛苦。因而,在麻醉出现之前,外科手术都是在将病人捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的这种血淋淋的惨状,是现代人很难想象的。直到160多年前麻醉的出现,才彻底改变了这种情况。它让患者从此能够舒适、安静的接受手术。所以,麻醉的发明,当之无愧的成为到20世纪末为止排名第4的改变人类命运的最伟大的发明。也因为如此,美国才将人类历史上施行第1例yimi麻醉的那一天(3月30日,1842年)定为美国的医生节(医生日,National Doctor’s Day)。如今,随着人民生活水平的不断提高,以及各种各样与痛苦相伴的临床检查和内科介入治疗越来越普遍,人们已不再满足于麻醉仅仅与手术相伴,而是更多的期盼从检查到治疗的整个医疗过程都能够在无痛中完成,乃至在精神层面上也要有尊严,此即于布为教授提出的“舒适化医疗”的内涵。从无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜、无痛支气管镜乃至多种美容手术,等等等等,麻醉的应用已越来越普遍。

  一方面,是广大人民群众对麻醉的需求急速增加;但另一方面,目前我国接受过严格训练的麻醉科医生却严重短缺。按照国际上比较公认的合理比例,麻醉科医生和医院手术床位的比例应该是1.5~2:1,而即使如于布为教授自己所在的上海著名的瑞金医院,48个手术床却也只有47名麻醉医生,还不包括近年来急剧发展的门诊无痛胃肠镜检查和无痛人工流产的麻醉工作岗位;而同样规模的医院在发达国家通常会拥有由120-150名麻醉医生组成的团队。

  一边是对麻醉科医生需求的大量增加,一边是原有的麻醉科医生远远不够;因此,于布为教授认为,在今后几年内,伴随着舒适化医疗的发展,我国的麻醉学科将进入急速发展扩大的阶段。

风险被低估 制约麻醉发展


  相对于其他学科的医生而言,麻醉科医生最主要的特点是他们有娴熟的抢救生命的技能。在他们看似简单的麻醉操作中,往往伴随着很高的风险。换句话说,麻醉学科是日常临床诊疗科室中风险最高的学科。也因此,使得麻醉科医生成为所有各科医生中,抢救知识最全面、抢救技能最娴熟、抢救成功率最高的医生。
——于布为

  在大多数人看来,麻醉科医生既不需要像外科医生那样小心的进行手术操作,也不需要像内科医生那样不停地在药物与疾病之间进行权衡,更多的时候他们都是待麻醉药物起效后就安静地坐在麻醉机后面,似乎就是打一针让病人入睡后,他们的主要工作就结束了。于是总有不少争议围绕着麻醉科医生。

  即便在麻醉学科很发达的美国,质疑的声音依然此起彼伏。除了早先对麻醉科医生高收入的争议外,还有对他们临床价值的质疑。美国《纽约时报》就曾报道过一个引起强烈反响的调查。该调查由美国麻醉护士协会和美国外科医生协会联合进行,跟踪手术患者10年的结果发现,当初由麻醉科医生和麻醉护士分别进行麻醉的两组手术患者,死亡率、并发症发生率以及麻醉质量都没有明显区别。报道一出,一片哗然。对于这个结果,于布为教授不以为然。他认为,由麻醉科护士进行操作的往往都是风险低、手术简单的轻症患者手术的麻醉;而诸如脏器移植手术、心脏大血管手术、神经外科手术等充满巨大风险的麻醉,则通常需要麻醉科医生来操作。由此得出两者效果相当的结论是不足为信的。

  在于布为教授看来,目前社会上对于麻醉学科还普遍缺乏了解。这使得在很多情况下,患者、亲属、媒体将本应是送给麻醉科医生的掌声和鲜花,却因为对麻醉缺乏了解,而送给了手术医生或其他科的医生。比如,我们的媒体上经常会有“某某医生妙手回春,将百岁人瑞的阑尾顺利切除”的报道;或是“某某医生华佗再世,成功切除某小儿的阑尾,从而挽救了患儿的生命”的报道。其实对于这两个例子,手术的技术并无本质差别,而对于如何在手术过程中以至于术后呵护患者的生命安全(也即麻醉科医生所负责的工作),则是完全不同的两回事(当然,从治疗疾病的角度来说,手术医生仍然是起主导作用)。再比如,在抢救SAS患者的过程中,在抢救汶川地震伤员的过程中,麻醉科医生都是冲在最前线的。他们在最危险的时刻,在第一时间到达现场,抢救出来大量伤员,或挽救了大量的患者生命,真正起到了生命守护神的作用,甚至有人为此献出了自己的宝贵生命。但等到灾情过后,各级领导来慰问的时候,站在领导旁边介绍情况的已经是ICU的医生了(虽然ICU这个概念最早也是由麻醉科医生提出,ICU这个医疗单位最早也是由麻醉科医生所设立;欧洲大多数国家到目前为止,ICU仍然是麻醉科的一个重要组成部分)。这些情况再经媒体反复播放,使得人们牢牢记住了手术医生和ICU医生的重要,而完全忘记了麻醉科医生在挽救生命过程中所起的最为重要的第一步的作用。这种对于麻醉学科的普遍误解,不仅深深伤害了麻醉医生的心,同时也为临床诊疗操作埋下了严重的安全隐患。在麻醉科医生严重短缺而麻醉风险和重要性又没有被充分认识的情况下,特别是在麻醉所带来的社会和经济效益越来越明显的情况下,其他专科医生和人员对麻醉医生越俎代庖的现象也就不可避免了。比如,社会上很多私营诊所受利益驱使,经常会使用没有资质的麻醉科医生(或根本就没有麻醉科医生,而以其它科医生或护士来凑合)施行麻醉。也有些地方存在着内科医生自己进行胃肠镜的麻醉操作或妇科医生、护士自己进行无痛人工流产的麻醉操作等明显违反医疗法规的现象。而事实上,所有这些需要静脉麻醉的无痛技术都需要麻醉医生的介入,因为一旦患者出现呼吸抑制心跳停止时,非麻醉科专业医生很难进行有效抢救。比较典型的例子就是著名歌星迈克尔·杰克逊的私人保健医生,他因违规应用麻醉药物而导致一代天王级歌星的死亡,最终因过失杀人罪而遭到起诉。而近期国内某超女因整形手术死亡,以及很多因为手术医生私自施行麻醉而导致患者在胃肠镜检查过程中或人工流产过程中死亡的报道,也都反映了这个问题已经严重危害了广大人民群众的健康和生命安全,也已经到了非整治不可的地步了。中华医学会麻醉学分会日前已向卫生部相关主管部门建议,在全国范围内开展卫生行政督察工作,严格查处非麻醉医生违法违规从事麻醉操作这一严重危害人民健康和生命安全的医疗行为,以确保广大人民群众的医疗安全能得到有效保障,国家医改方针能得到顺利执行。

可视化器械 降低麻醉风险


从以往的盲探穿刺,到目前在可视化器械辅助下穿刺,看似简单的想法,却促进了麻醉学科的飞跃发展。
——于布为

  在十多年前,临床麻醉基本上都是盲探穿刺,神经阻滞中的腰丛穿刺、硬膜外腔穿刺、蛛网膜下腔穿刺等操作的进针位置与深度,完全凭借麻醉医生根据自己手的感觉、患者的体表骨骼标志以及与神经丛神经干的关系等决定。近年来,人们逐渐开发了各种可视化器械,借助超声、神经刺激器等技术,将气管插管和各种穿刺技术等逐步发展为在可视或半可视化器械辅助下操作的技术,从而大大降低了麻醉的风险。

  伴随着麻醉学科的发展和可视化器械应用范围的扩大,麻醉风险已得到了明显的降低。以上海为例,2005年因麻醉造成的医疗纠纷比例为1/3万,到2009年这一比例已下降到1/10万;2005年之前因麻醉导致的医疗纠纷在上海各科医疗纠纷中位居学科第三,而目前已后退到15位之后。同样,美国同行进行的调查也显示,近些年各科手术相关并发症都在增加,唯有麻醉科的并发症在持续下降。于布为教授认为,这一进步中可视化器械的普及功不可没。而在今后几年,随着可视化器械在我国的逐步普及,一定会给我国麻醉工作的安全带来进一步的质的飞跃。

理想麻醉状态提升麻醉质量


  接受麻醉的手术患者从表面上看似乎都一样,但有的患者术中心率、血压波澜不惊,患者术后很舒服;而有的患者则像马拉松运动员一样,在术中经受着超快的心率和不停波动的血压,术后则疲劳不堪。因此,如何努力让患者达到理想麻醉状态是麻醉医生更高的追求。
——于布为

  麻醉的含义是对创伤和手术完全无知觉,是一种意识消失的状态。而在yimi麻醉时代之后,神经阻滞也成为了临床麻醉操作的重要手段之一,它是通过阻断某一部位的神经传导或某些受体功能来实现麻醉的。两者的区别关键在于意识是否存在。于是新的问题出现了,其一是患者意识消失后,就真的不再感觉疼痛吗,那么术中伴随手术操作而波动的血压、心跳该如何解释?其二是如果患者仅仅通过阻滞不再感觉疼痛了,但术中意识清醒,该如何避免术中知晓和术后回忆对患者造成的伤害。更进一步说,到底该麻醉到什么深度、怎样麻醉,才能让患者术中血压心率都平平稳稳、术后能够舒舒服服却没有可怕的回忆呢?这些问题一直是于布为教授所思考的问题。为此,他在多年临床实践的基础上,结合国际麻醉学的最新研究成果,创造性的提出了“理想麻醉状态”的理念。

  如同美国著名麻醉科女医师Apgar制订的Apgar评分使得围产期的医护标准和新生儿出生质量不断提高一样,理想麻醉状态概念的提出,使得麻醉也可以借助新的监测手段,制订新的麻醉内在质量标准,从而使麻醉更为安全和舒适。

  于布为教授所追求的理想麻醉状态是:针对不同手术操作,区别麻醉的不同成分来选择药物,使临床麻醉在安全有效的前提下,能够保证对患者生理功能的干扰减到最小,使患者在自然舒适、近似睡眠的情况下接受麻醉手术。依据这一原则,他创新性的借助脑电麻醉镇静深度监测指数、心率变异性指数、血压等8个指标对这一概念进行了量化。使得以往很多被归为麻醉禁忌的患者安全平稳地度过了手术。如今这一理念正在被越来越多的麻醉医生所接受和应用。随着这一理念的逐步普及和推广,已有越来越多的麻醉科医生,能够在面对各种危重、疑难、重大手术患者时从容自信,对患者的生命体征掌控自如,真正担负起了围手术期患者生命守护神的重任。

  展望未来,于布为教授介绍了中华医学会麻醉学分会第十届委员会为中国麻醉学科所制订的发展愿景:做推动“舒适化医疗”发展的主导学科;保障全行业医疗安全的关键学科;提高医院工作效率的枢纽学科;协调各科关系的中心学科;为社会和广大人民群众所熟知和认可的重点学科。他表示相信,在各级领导的大力支持下,在广大麻醉同仁的共同努力下,中国麻醉学科一定会实现它的发展目标,为完成医改任务,造福中国老百姓的身心健康,保证他们在医疗过程中的生命安全和舒适享受,做出它应有的贡献。

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