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2010执业医师临床技能考试真题150套完整版附带答案与考官手册)

来源:麻醉资讯网 发布时间:2010-07-01 查看次数:12453

麻醉资讯网考试版友情奉献

2010年临床技能真题150套(完全版)

1号题

第一站:

病史采集:男,21岁,腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。

病历分析

典型例题 病例摘要  男性,30岁,腹痛4小时急诊入院

5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。

查体:T37.6P104/分,R24/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常

辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u。 

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

 ()诊断 (5)

 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 5

 ()诊断依据  (4)        

  1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征2

  2.十二指肠溃疡病史2

二、鉴别诊断(5)

  1.胆囊炎,胆囊结石急性发作 2

  2.急性胰腺炎1

  3.急性胃肠炎1

  4.急性阑尾炎1

三、进一步检查(4)

  1.立位腹部平片2

  2.B 超检查1

  3.重复血尿淀粉酶测定1

四、治疗原则(4)

  1.禁食,胃肠减压,作好术前准备2

  2.开腹手术:穿孔修补术2

得分秘籍:溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

第二站:

体格检查:

血压测量53

颈部部淋巴结检查

肺底移动度127

脾触诊3

Brudzinski征。113

基本操作

腹穿。18

★ 典型例题 :患者女性,30岁,近两个月来腹部逐渐膨隆,经检查为腹水,其原因不明,现需作诊断性穿刺,请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20)

第三站:正常心电图,右侧气胸。

2号题

病史采集:发热,右颈部包块

女性,32岁,发热2个月,伴右颈部包块1个月。73

诊断:霍奇金淋巴瘤

评分要点:(总分15)

一、问诊内容(13)

()、现病史(10)

1、根据主诉及相关鉴别询问(8)

1 试表体温多少度?是否持续发热?有无寒战?   2

2颈部包块发展速度,与吞咽的关系

3发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大  2

4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶?  2

5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况         2

2、诊疗经过(2分)

1 是否到医院看过?作过哪些检查?         1

2 服用过何种药物?效果如何?           1 

()其他有关病史(3分)

1、药物过敏史                   1.5  

2、与该病有关的其他病史:既往类似病史,耳鼻喉科疾病史1.5

二、问诊技巧(2)

()  条理性差、不能抓住重点            -0.5

()  没有围绕病情询问               -0.5

()  问诊语言不恰当                -0.5

()  暗示性问诊                  -0.5

病例分析:腹股沟斜疝,肠梗阻13

典型例题 红宝书相同 答案已公布病例摘要:患者,男性,72岁,发现右下腹肿物5个月,肿物站立时明显,平卧时可缩小,今晨排便时肿物突然增大,伴疼痛,疼痛逐渐加重,之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。

查体:一般情况尚可,生命体征平稳。右腹股沟区肿物,进人阴囊,肿物壁张力高,有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛,肠鸣音活跃,有气过水声。既往前列腺增生,排尿困难20年。

时间:15分钟。

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

 ()诊断(4)

1.右腹股沟斜疝嵌顿。4

()诊断依据(5)

1.病因既往前列腺增生,排尿困难20年,腹压增高。1

2.临床表现发现右下腹肿物5个月,肿物站立时明显,平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大,伴疼痛,疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。2

3.查体右腹股沟区肿物,进人阴囊,提示为斜疝。肿物壁张力高,有压痛,提示疝嵌顿。1

4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛,肠鸣音活跃,有气过水声。提示继发肠梗阻。1

二、鉴别诊断(5)

1.腹股沟直疝:疝块外形半球形,基底较宽1

2.睾丸鞘膜积液:完全在阴囊内,肿块上缘可触及,无蒂柄进入腹股沟管内。发病后,从来不能回纳,透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中,故不能触及,而腹股沟斜疝时,可在肿块后方扪到实质感的睾丸。1.5

3.精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方,无回纳史,肿块较小,边缘清楚,有囊性感。但无咳嗽冲击感,透光试验阳性。1.5

4.交通性鞘膜积液:肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大,平卧和睡觉后逐渐缩小,挤压肿块体积也可缩小,透光试验阳性。1

三、进一步检查(4)

1.x线立位腹平片。2

2.三大常规,血生化,血气分析。2

四、治疗原则(4)

顿性疝应紧急手术,切开狭窄疝环,解除嵌顿,回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。

得分秘籍:老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显,平卧缩小)+进人阴囊=腹股沟斜疝

第二站

体格检查:

皮肤弹性及水肿检查69

皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。

检查皮肤弹性时

常取被检查者手背或上臂内侧部位,

检查者用示指和拇指将皮肤捏起,

松手后正常人皱折迅速平复,当弹性减退时邹折平复缓慢。2

水肿 是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致。

重度水肿可见皮肤紧张发亮,轻度水肿视诊不易发觉,

检查有无水肿时,可用手指按压被检查部位皮肤(通常是胫骨前内侧皮肤)35秒钟,若加压部位组织发生凹陷则称为压陷性水肿(pitting edema)。粘液性水肿及象皮肿者虽也表现组织明显肿胀,但指压后并无凹陷,可资鉴别,根据水肿的程度,可分为轻、中、重三度。

  轻度:仅见于皮下组织疏松部或下垂部位,如眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织,指压后可见组织轻度凹陷,并平复较快。

  中度:全身组织均可见明显肿胀,指压后可出现明显或较深的凹陷,并平复缓慢。

重度:全身组织严重水肿,低部位的皮肤紧张发亮,甚至液体可随创口渗出,此外在胸腔、腹腔、鞘膜腔内亦见有积液,外阴部亦可见严重水肿。3

心脏叩诊89

腹部体表标志及四分法,6

         A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC、在人体上指点体表标志及口述几种分区法4分)2008,2009

  体表标志:肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘,髂前上棘、腹股沟韧带、脐(答对1个得0.5分,答对6个或以上满分)(2分);

  分区法:4区法、9区法、7区法(2分);

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

四区分法

通过脐划一水平线与一垂直线,两线相交将腹部分为四区,即左、右上腹部和左、右下腹部

九区分法

由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线,左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线,四线相交将腹部划分为井字形九区。

基本操作: 吸痰6

患者50岁男性,颅脑外伤1天入院,昏迷,脉氧饱和度监测提示低氧血症,为通畅呼吸道,需清理气管中痰液,现请你施行电动吸引器吸痰术(在医学模拟人上操作)(20)

    (1)操作前准备(2)

    电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。

    (2)装置吸痰器操作正确(4分);

接上电源,打开开关,检查吸引器性能是否良好,吸引管道是否畅通。

(3)模拟人体位正确(4分);

 半卧或平卧,头转向一侧,昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。

(4)吸痰过程操作正确(8分);

操作者戴手套,折叠吸痰管末端,吸痰管从鼻孔插入(或由口颊部插入)至咽部,当吸气时顺势插入气管,插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰,动作轻柔。(4分)

一次吸痰持续时间<15秒,插入时捏紧吸管,向上提拉吸痰时放松吸管,并将吸管左右旋转,如此反复直到吸净,操作流畅(4分)。

(5)提问:吸痰术注意事项(2)

答:严格执行无菌操作,吸痰管每次更换;吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况;定时吸痰,如发现排痰不畅,及时吸痰。

【提醒考生】

1)操作时要有爱伤意识。动作要流畅。

2)注意严格执行无菌操作。

3)先将管口关闭,插入后再打开吸痰。

4)每次吸痰不超过15秒。

上机:肝癌,三度房室传导阻滞等

3号题

第一站:

病史采集:呼吸困难26

简要病史:男性,25岁,阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

初步诊断:支气管哮喘

评分要点:(总分15)

一、问诊内容(13)

    ()现病史(10)

    1.根据主诉及相关鉴别询问(8)

    (1)本次发病的诱因:上呼吸道感染、过敏原接触等。

    (2)呼吸困难发生缓急,发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系)。以往有无类似发作。

    (3)咳嗽的程度、昼夜规律,有无咳痰、咯血,有无发热,胸痛。

    (4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

     2.诊疗经过(2分)

    (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如胸片、肺功能、过敏原检查等。

    (2)治疗情况:有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等,疗效如何?

  ()相关病史(3分)

    1.药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征,药物治疗以及疗效。

2.与该病有关的其他病史:有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

病例分析:子宫肌瘤,节育

典型例题病例摘要:患者,女性,32岁,G2P0,月经量增多2年。既往月经规律,无痛经。

2年月经量较前明显增多,有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回升不均,见一直径45cm的低回声,与周边肌层界限明显:Hb801009L之间。2年前2次人流史。

查体:子宫增大如妊娠8周,后壁略突起。

评分要点:(总分22分)15分钟

一、诊断及诊断依据(9)

() 诊断:子宫肌瘤,继发贫血。(5)

() 诊断依据(4)

1.育龄女性,月经量多1

2.查体: 子宫增大如妊娠8周,后壁略突起1

3.血红蛋白符合贫血标准。1

4.超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节,界限清。1

二、鉴别诊断(5)

1.妊娠子宫;根据停经史,妊娠反应,子宫增大变软,尿妊娠试验阳性等,与子宫肌;瘤不难鉴别。若肌瘤合并妊娠时,可行B超协助诊断。2

2.卵巢肿瘤:一般二者不难鉴别,但实质性卵巢肿瘤可能被误诊为浆膜下肌瘤,反之浆膜下肌瘤囊性变时也易误诊为卵巢囊肿。当卵巢囊肿与子宫有黏连盯,则更难鉴别,但B超和腹腔镜可确诊。2

3.子宫腺肌病:临床上也有月经量多、经期延长和子宫增大,但临床症状以痛经、进行性加重为主,检查时子宫呈均匀性增大,很少超过妊娠两个月大小,具有经前子宫增大、经后缩小的特征,B超能帮助诊断。当肌瘤与肌腺病同时存在,常需术后病理证实。1

三、进一步检查(4)

1.宫腔镜检查  了解官腔形态,有关粘膜下突起占位病变,同时可刮取宫内膜,对赘生物送病检。1

2.腹腔镜检查  直视下观察子宫大小,肿瘤生长部位与卵巢肿瘤或消化道肿瘤相鉴别。1

3.子宫输卵管碘油造影  可了解宫腔有无充盈缺损,对不孕患者还可了解输卵通畅情况。1

4.诊断性刮宫简单易行,可探查宫腔情况,有无内膜腺瘤样增生或宫内膜癌,刮取内膜送病检。1

四、治疗原则(4)

1.患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴有贫血,有手术指征;2

2.患者未生育、检查未发现恶变迹象,应保留子宫,行子宫肌瘤剔除术。2

得分秘籍:育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤

4号题

1、病史采集:患者女,37岁,发热,咳嗽,咳痰2天入院。

初步诊断:肺炎

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一) 现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因 1

②发热情况,热型、具体体温、有无寒战   2

③有咳痰,痰的颜色、性状、量、气味,是否带血      2

④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点          2

⑤二便、睡眠 、饮食 2

2诊疗经过(2分)

①是否到医院就诊?做过哪些检查?1

②治疗用药情况,病情演变过程 1

(二)相关病史(3分)

1有否药物过敏史 1

2既往有无类似发作,患过什么疾病   2

2、病案分析:男性患者,车涡伤,右下肢活动完全受限,股骨中段肿大,有骨擦感,神清(大体是这样,好多记不得了)

1、诊断:右股骨干骨折

2、诊断依据:男性,车祸伤,右下肢活动完全受限,股骨中段肿大,有骨擦感,神清(摘抄)

3、鉴别诊断:(可以不写鉴别诊断依据)

 (1)股骨干周围肌肉软组织损伤:主要表现为肌肉牵拉伤,扭伤,撕裂伤等,损伤肌肉局部肿胀压痛,抗阻力试验阳性,下肢活动稍受限,无纵轴叩击痛,无骨擦音或大腿部的异常活动。

(2)股骨粗隆间骨折:见于股骨大小转子之间,易于鉴别。

3)髋关节后脱位:可有摔倒外伤后髋部疼痛,肿胀,畸形。患肢活动受限,不能站立和行走。患髋关节表现为屈曲,内旋,缩短畸形,并有弹性固定。该患为外旋畸形,无弹性固定。故可排除该病。

4)股骨颈骨折:右下肢外展外旋畸形。右髋部有压痛,活动受限,右下肢足跟纵向叩击痛,右下肢缩短,Bryant三角底边较健侧缩短,股骨大转子上移在Nelaton线之上。

  4、进一步检查

  血、尿、便常规,股骨x线片,

心电图(ECG),血常规+血型,凝血三项,尿常规,肝、肾功检查,血清钾、钠、氯测定,血清钙、镁、磷测定,血糖,免疫学检查(乙肝丙肝病毒核酸,HIVUSR),胸部正侧位片,肺功能/血气分析,肝胆脾彩超。

5、治疗          

   1.急诊处理:病人骨折合并休克应首先抢救休克                 

   (1)建立输液通道,吸氧,快速输入平衡液;紧急备血、输血。                    

   (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎,止血,大腿骨折处夹板或石膏固定。      

   (3)收入骨科病房进一步处理。                 

    2.病房处理                                  

   (1)继续输血、输液抗休克治疗。                         

   (2)做急诊手术前常规准备。                                

   (3)休克抢救成功后,急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。                                 

    3.术后处理                    

    (1)常规用药(抗生素预防感染)                          

    (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)                      

    (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)             

(4)指导病人康复锻炼。

第二站:

体格检查:

测呼吸(边讲边做),40

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

B、检查内容与C、检查方法:(3分)

①病人应保持安静,测量前应休息五分钟以上,.

②观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率, 呼吸检查至少计数30.

③正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主;女性的呼吸则以胸式呼吸为主。1

注意有无呼吸困难。1

④视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律。1

D、检查结束后爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

听肺部23

考官指示考生做胸部(肺)的听诊检查(注意顺序);考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。(5分)

肩甲角体位,

肩胛骨的最下端称肩胛下角,被检查者取直立位两上肢自然下垂时,肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志,或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。

基本操作:胃手术的消毒范围(边做边讲,问这个手术是否要备皮) 后面问(生命体征?)24

★ 典型例题:患者男性,54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手,现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)

(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。      

(2)持消毒器械方法正确(2分);

右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。

(4)穿手术衣(3分)。

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

(5)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

(6)提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒2分)肛门手术手术区消毒

答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 23、会阴部至耻骨联合

四号题病史采集:反复发作喘息,加重;25

病史采集女性,20岁,间断咳嗽、憋气半月余。过敏性鼻炎5年。

初步诊断:支气管哮喘

评分要点:(总分15)

一、问诊内容(13)

    ()现病史(10)

    1.根据主诉及相关鉴别询问(8)

    (1)本次发病的诱因:上呼吸道感染、过敏原接触等。

    (2)呼吸困难发生缓急,发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系)。以往有无类似发作。

    (3)咳嗽的程度、昼夜规律,有无咳痰、咯血,有无发热,胸痛。

    (4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

     2.诊疗经过(2分)

    (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如胸片、肺功能、过敏原检查等。

    (2)治疗情况:有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等,疗效如何?

  ()相关病史(3分)

    1.药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征,药物治疗以及疗效。

2.与该病有关的其他病史:有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

病例分析是:乳腺囊性增生(鉴别诊断:乳腺癌、乳房纤维腺瘤,进一步检查:B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检;治疗原则:戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前10天服用甲基睾丸酮15

典型例题 病例摘要:女性,37岁。右乳房痛2年,月经前明显,月经后缓解。

查体:右乳房外上象限片状增厚,未触及明显局限性肿块。

B超检查结果: 乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内并可见多个无回声区。。

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(8)

()诊断(4)

初步诊断为:乳腺囊性增生。

()诊断依据(6)

    (1)中青年女性,周期性的乳房疼痛。2

    (2)体征:查体发现片状增厚,未触及局限性肿块。2

    (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内并可见多个无回声区。2

二、鉴别诊断(4)

    (1)急性乳腺炎:好发于哺乳期,有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群,无乳房局部红肿及全身发热表现,不支持此诊断。2

    (2)乳腺癌:乳腺癌多可以发现局限的肿块,多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块,不支持乳腺肿瘤的存在。2

三、进一步检查(5)

钼靶X线检查:可以发现增生的腺体,同时可以排除早期乳腺癌的存在。

四、治疗原则(5)

可以对症治疗,可用中药或中成药调理。

5号题   

第一站

病史采集:咳嗽,咳痰28

  66,反复咳嗽 咳痰5 , 加重3

初步诊断(仅供考官参考,不记分):慢性支气管炎急性发作期

评分要点:(总分15)

一、问诊内容(13)

()现病史(10)

    1.根据主诉及相关鉴别询问(8)

    (1)发病诱因:有无受凉、疲劳等。

    (2)2天来咳嗽、咳痰情况,痰的性状。呼吸困难的程度,加重和缓解的因素(体位、药物、劳力等)

    (3)有无咯血、胸痛,有无发热,有无下肢水肿,有无意识障碍。

    (4)15年来咳嗽、咳痰的情况,有无季节性,加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。

    (5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

    2.诊疗经过(2分)

    (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如胸片、肺功能等。

    (2)治疗情况:有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等,疗效如何?

    ()相关病史(3分)

    1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:既往其他慢性呼吸系统疾病史,如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况(时间、量)。职业史。

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

病例分析:前列腺肥大(书)

★ 典型例题 病例摘要: 男性,76岁,已婚,退休教师,进行性排尿困难1年半。  

患者l年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥,夜尿增多。病人自发病以来,无血尿和尿潴留病史,大便正常,体重无明显减轻,既往无高血压、肝炎、糖尿病史。

查体:BP l3080mmHg,神清,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清,心率85次/分,律齐。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。直肠指检:前列腺明显增大,表面光滑,边缘清楚,质中,无触痛,中央沟变浅,肛门括约肌肌力正常。                   

评分要点:(总分22分)

一、诊断及诊断依据(9分)

(一)诊断(4分)(助理医师答出其中3项得4分,第1项为必答)

良性前列腺增生4

 ()诊断依据(5)

1.病史:76岁男性出现进行性排尿困难。2

2.症状:尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥,夜尿增多。1.5

3.直肠指检:前列腺明显增大,表面光滑,边缘清楚,质中,无触痛,中央沟变浅,肛门括约肌肌力正常。1.5                     

二、鉴别诊断(5 )              

1.膀胱颈挛缩:由慢性炎症所致。发病年龄较轻,前列腺体积不大,容易鉴别。2

2.前列腺癌:前列腺呈结节状、质坚硬,前列腺穿刺活检可鉴别。1

3.尿道狭窄:多有尿道损伤或感染病史,PSA升高。1

4.神经源性膀胱功能障碍:常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征,多同时存在下肢感觉和运动功能障碍,会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。  1               

三、进一步检查(4 )               

1.B超:可清晰显示前列腺体积大小、内部结构,是否突入膀胱。还可检查双肾、膀胱有无异常及测量残余尿量。  2                 

2.尿流率检查:可以确定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流动力学检查,了解有无膀胱逼尿肌功能受损,不稳定和顺应性差等,还可鉴别动力性膀胱功能障碍,如神经源性膀胱。1

3.前列腺抗原(PSA)测定:对排除前列腺癌尤其是前列腺有节结或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值小于4ngml    1 

四、治疗原则(4)

1.药物治疗:a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂。2

2.手术治疗:①经尿道前列腺切除术;②耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。1                          

3.其他疗法:①激光治疗;②经尿道球囊高压扩张术;③前列腺尿道网状支架;④经尿道热疗,如微波、射频等。   1

得分秘籍:老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+夜尿+直肠指检=良性前列腺增生

第二站

基本操作:穿手术衣61

典型例题:穿脱手术衣(20分)

穿衣前先洗手,消毒液浸泡,凉干. 4分)

一手抓住最上面的折叠的手术衣中部,拿起,注意不要污染下面的手术衣。(4分)

用双手分别提起手术衣的衣领两端,轻抖开手术衣,有腰带的一面向外,(2分)

将手术衣略向上抛起,顺势双手同时插入袖筒,手伸向前,(2分)

待巡回护士在后面协助穿衣,使双手伸出袖口,护士在后面系紧衣带。(4分)

弯腰,使两侧腰带下垂并离开手术衣表面,双手交叉提左右腰带并直腰,由护土在身后接过腰带并系紧腰带。(4分)

体格检查:腋窝淋巴淋的触诊

6号题

咯血30

男,30岁,反复咯血2年,加重1

初步诊断(仅供考官参考,不记分):支气管扩张

评分要点:(总分15)

一、问诊内容(13)

()现病史(10)

    1.根据主诉及相关鉴别询问(8)

    (1)咯血的诱因:有无上呼吸道感染。

    (2)咯血的量、颜色和性状。

    (3)有无发热,有无胸痛、呼吸困难,有无出汗,有无其他部位出血表现。

    (4)10余年来咳嗽、咳痰发作的情况,痰的颜色、量、气味及痰量与体位的关系。每次发作诱因及持续时间。每日咳嗽、咳痰症状加重的时间。

    (5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

    2.诊疗经过(2分)

    (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如胸片、CT、支气管镜检查等。

    (2)治疗情况:有无使用抗生素,疗效如何?

    ()相关病史(3分)

    1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:既往有无百日咳、麻疹病史,有无心肺疾病、血液病和结核病史。职业史和吸烟史。

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

7 号题

第一站;病史采集是关于一个下肢水肿10天来就诊的病人,既往有冠心病史。43

病史采集:活动后气喘2年,双下肢水肿7天。既往风心病”20

初步诊断(仅供考官参考,不记分):风湿性心脏病,全心衰

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)    现病史(10分)

1  根据主诉及相关鉴别询问(8分)

(助理医师答出其中3项得8分)

①    气喘、水肿发生的诱因、缓急,持续时间、发作的情况和缓解的方法2

②    胸痛的部位、性质、持续时间(持续性或发作性)与呼吸及体位的关系 2

③    有无发热,具体体温、热型,有无盗汗2

④    伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血 1

⑤    发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查?1

②治疗用药情况? 1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2与该疾病有关的其他病史:既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

为一个59岁的女患者,大便后肛门有肿物脱出,伴有便血,肿物可手法帮助复位,血常规阴性

一、诊断及诊断依据(8)

()诊断   内痔 伴有出血脱垂(4)

()诊断依据(4)

1.典型的病史   大便后肛门有肿物脱出,伴有便血  1

2. 肿物可手法帮助复位1

3.血常规阴性1

二、鉴别诊断(6)

1.直肠癌2

2.肛门直肠良性肿瘤2

3. 直肠粘膜脱垂2

三、进一步检查(4)

1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤2

2.实验室检查  血尿常规及肿瘤标记物检查等1

四、治疗原则(4)

1.一般治疗  增加纤维性食物,保持大便通畅,防止便秘2

2.止血治疗2

3.手术治疗  痔单纯切除术,必要时采用

8号题

第一站

病史采集:反复心前区疼痛3年,双下肢浮肿1

初步诊断(仅供考官参考,不记分):冠心病、心衰

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)    现病史(10分)

1  根据主诉及相关鉴别询问(8分)

(助理医师答出其中3项得8分)

病因诱因:国家 执业医师考试网www.g u oji ayikao.com

       胸痛部位、性质、持续时间、放射部位、诱因及缓解方式

       双下肢浮肿起病急缓、是否可凹陷性

       伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?

全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查?1

②治疗用药情况? 1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2与该疾病有关的其他病史:既往高血压、糖尿病史等 2

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

病例分析:内痣

第二站

体格检查

单手肝脏触诊

肝脏单手触诊5分)

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC肝脏单手触诊手法正确(4分)

首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

膝反射

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC、检查方法正确(1分)

坐位检查时,被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时,被检查者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展。(2分)

       考生说出此反射中枢区域:反射中枢为腰髓24节。(2分)

D、检查结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

基本操作

左前臂外伤10小时后清创缝合50

(一)适应证   新鲜创伤伤口。  

(二)禁忌证   化脓感染伤口不宜缝合。  

(三)准备工作  

 1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。

 2.手术者洗手,戴手套。  

(四)操作方法  

1.清洗去污 用无菌纱布覆盖伤口;原创剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。  

2.伤口的处理 常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;检查伤口,清除血凝块和异物;切除失去活力的组织;必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织;伤口内彻底止血;最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。国家执 业医师考试网www.guojiayikao .com

3.缝合伤口 更换手术单、器械和手术者手套;按组织层次缝合创缘;污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。

第三站:

伴出血,脱垂

题、

第一站:

病史采集:患者女,37岁,发热,咳嗽,咳痰2天入院。  

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)  现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因 1

②发热情况,热型、具体体温、有无寒战   2

③有咳痰,痰的颜色、性状、量、气味,是否带血      2

④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点          2

⑤二便、睡眠 、饮食 2

2诊疗经过(2分)

①是否到医院就诊?做过哪些检查?1

②治疗用药情况,病情演变过程 1

(二)相关病史(3分)

1有否药物过敏史 1

2既往有无类似发作,患过什么疾病   2

2、病案分析:男性患者,车涡伤,右下肢活动完全受限,股骨中段肿大,有骨擦感,神清(大体是这样,好多记不得了)

诊断依据:1.男性、车祸伤、右下肢活动完全受限、股骨中段中段肿大,有骨擦感。

   鉴别诊断:股骨颈骨折、股骨头骨折

   进一步检查:X线片,三大常规、心电图。

   治疗:清创缝合、架板固定。

第二站:

体格检查:

测呼吸(边讲边做)40

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

B、检查内容与C、检查方法:(3分)

①病人应保持安静,测量前应休息五分钟以上,.

②观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率, 呼吸检查至少计数30.

③正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主;女性的呼吸则以胸式呼吸为主。1

注意有无呼吸困难。1

④视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律。1

D、检查结束后爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

听肺部40

考官指示考生做胸部(肺)的听诊检查(注意顺序);考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。(6分)

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

B手持听诊器胸件手势正确(1分)

   双耳戴上听诊器耳件,右手拇指与中指握住听诊器胸件(1分),紧密而适度地置于听诊部位(1分)。(不可隔衣听,隔衣服听诊应叩一分)

C听诊部位顺序正确(4分)

听诊的顺序由肺尖开始,自上而下,分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位的对比(1分)。

考生需边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对,酌情扣分;听诊顺序不对,不能得分)

D、查体结束爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

腹部视诊(边做边讲)

肩甲角体位

肩胛骨的最下端称肩胛下角,被检查者取直立位两上肢自然下垂时,肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志,或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。

基本操作:

胃手术的消毒范围(边做边讲,问这个手术是否要备皮)

后面问(生命体征?)

(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。      

(2)持消毒器械方法正确(2分);

右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。

(4)穿手术衣(3分)。

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

(5)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

(6)提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒2分)肛门手术手术区消毒

答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 23、会阴部至耻骨联合

10号题:

第一站 病史询问题号10

病史采集:活动后气短一个月,加重一周。高血压病史10年。

初步诊断(仅供考官参考,不记分):高心病,左心衰

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因:有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1

②呼吸困难的特点:起病的缓急,程度,性质,持续时间、发作的情况和缓解的方法,有无夜间阵发性呼吸困难。与体位、活动的关系

③伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿,有无心悸、烦躁不安、少尿。

④发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查?1

②治疗用药情况? 1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无其他心脏病、结核病史,糖尿病史、慢性呼吸系统疾。职业和吸烟史

病例分析是35号,急性肠梗阻28

典型例题 病例摘要  男性,25岁,腹痛2天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132/分,体温37.5,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。

辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

()诊断(5)

急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位) 5

()诊断依据(4)

  1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进1

  2.腹胀,呕吐;停止排便与排气1

  3.有腹部手术史1

  4.腹透有多个液平面1

二、鉴别诊断(5)

  1.急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻2

  2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)2

  3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎 1

三、进一步检查(4)

  1.尿常规及沉渣镜检1

  2.B 12

  3.血酸碱度及电解质1

四、治疗原则(4)

  1.禁食,胃肠减压,抗生素1.5

  2.输液,纠正脱水及酸中毒1.5

  3.手术治疗1

第二站

体格检查

肺下界移动度的叩诊

1.     肺下界移动度的叩诊

肺下界移动范围叩诊方法正确(6分)

①被检查者取坐位在平静呼吸时,检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置(2分),

②然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为深吸气时的肺下界的最低点做标记(2分)。

③当被检查者恢复平静呼吸时,再告知做深呼气并屏住呼吸,然后由上向下叩诊,直至清音变为浊音,即为深呼气时的肺下界的最高点做标记,由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度(2分)。

(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)(1分)。

肋脊角肾区扣痛

脊肋角叩击痛操作(5分)

被检查者体位、肋脊点选择正确(2分)

嘱检查者采取坐位或侧卧位(1分),肋脊点选择正确:第十二肋与脊柱夹角的顶点(1分)。

叩击操作正确(3分)。

检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处,右手握拳,用由轻到中等的力量叩击左手背(1分),每叩1-2下,停一停,重复2-3次,同时问被检查者感觉(1分),两侧均叩,进行对比(1分)。检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

巴宾氏基征阳性的检查

巴氏(Babinski)征(5分)

检查方法正确(3分)

用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分),由后向前至小趾跟部并转向内侧(2分)。

考生口述阳性反应特征(2分)。

阳性反应为拇趾背伸(1分),余趾呈扇形展开(1分)。

(注:若只检查一侧足底,遗漏另一侧应叩2分)

基本操作:时胸外心脏按压

★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布:患者男性,40岁,因心跳骤停,请你作胸外心脏按压进行急救(在医学模拟人上操作)(20分)

  (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)

  (2)是否注意保持患者气管通畅(2分)

   应让模拟人头向后仰,将下颌推向前上方,使患者呼吸道畅通,如有呕吐物应注意清除。

  (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)

    解开患者上衣,暴露全胸,考生两手掌重叠,—手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上,另一手掌置于其手背上,手指不触及胸壁。

  (4)按压动作正确(4分)

    双臂绷直,双肩中点垂直于按压部位,利用考生上身重量有节奏地垂直下压。

  (5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)

    速率80~100次/分,下压深度适宜,—般为3~5厘米

第三站 肺的呼吸音,心电图有正常心电图,x片一个股骨颈骨折,一个是肠梗阻,CT是脑出血

11号题

病史采集 是女性26岁 低热盗汗 腹泻2

初步诊断:肠结核

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)  现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因 :受凉、季节关系等 1

②发热情况:具体体温、热型、有无寒战   2

③腹泻特点:起病急缓,排便次数,大便性状、量和气味      2

④伴随症状:有无咳嗽、咯血、胸痛、恶心、呕吐、腹胀,有无腹痛、性质及与排便关系,有无皮疹?        2

⑤二便、睡眠 、饮食 2

2诊疗经过(2分)

①是否到医院就诊?做过哪些检查?1

②治疗用药情况,病情演变过程 1

(二)相关病史(3分)

1有否药物过敏史 1

2与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。   2

病例分析是  65岁病人,5年反复左胸前区疼痛,加重8小时,既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解血压高既往多在150-18090 110之间

一、诊断及诊断依据(8)

 ()诊断 (4)

1.冠心病:急性心肌梗死 2

心脏不大,室性早搏,心功能(Killip)

Ⅱ级2

2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)  4

()诊断依据 (4)

1.冠心病:急性心肌梗死,既往有心绞痛史,此次体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后不能缓解 查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现 2

2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛 2

二、鉴别诊断(5)

1.急性心绞痛1

2.反流性食管炎1

3.心肌炎、心包炎1

4.夹层动脉瘤1

三、进一步检查(4)

(1)动态观察心电图,观察梗死范围变化及心律失常的发展。

(2)动态观察血清心肌酶,描绘变化曲线,观察酶峰变化。

(3)血气分析,凝血功能检查,除外肺栓塞诊断。

(4)血常规检查,电解质,血脂、血糖,淀粉酶,腹部B超,除外胰腺炎。

(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。

(6)胸部X片,了解心脏大小及肺部情况

(7).眼底检查,必要时冠状动脉造影确定血管病变程度1

四、治疗原则(3)

  (1)一般治疗:休息,吸氧,监测、护理。

  (2)解除疼痛:吗啡,硝酸酯制剂。

  (3)抗凝及抗血小板药物:阿司匹林,肝素。

  (4)再灌注治疗,溶栓和(或)介入治疗

  (5)对症治疗:控制心律失常,改善心功能。

  (6)心肌梗死的Ⅱ级预防:ACEl改善心脏重塑,p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧,他汀类药物调节血脂。

体格检查:

颈部浅表淋巴结检查

, A、颈部淋巴结检查5分)

查体前爱伤意识。态度语言告知并取得患者合作。

(1)颈部淋巴结检查(5分)

检查时,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,放松肌肉,有利触诊。医师手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊,一般顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。

膀胱

基本操作:阑尾炎手术的消毒

(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

以右侧髂前上棘至脐连线外1323交叉点为消毒中心点,消毒范围:下至大腿上13、会阴部,上至剑突,两侧至腋中线。

 (2)持消毒器械方法正确(2分);

右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。

自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。

 (4)穿手术衣(3分)。

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

(5)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

(6)提问:甲状腺手术区消毒范围(2分)

答:上至下颌、下口唇线(2分),两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝(1分),下至两乳头连线(1分)。

12号题

第一站:

病史采集:腹痛,黑便,消瘦

初步诊断(仅供考官参考,不记分):消化道肿瘤(胃癌可能性大)

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)    现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

(助理医师答出其中3项得8分)

①发病诱因:精神紧张,进食习惯等 1

②消瘦症状,与饮食的关系,进食种类,持续的时间和缓解因素,有无呕吐、反酸、烧心、吞咽痛  2

  ③腹痛、黑便:腹痛部位、性质、发作及缓解方式,黑便的颜色、气味、量等。       2

④伴随症状:有无锁骨上淋巴结肿大、咳嗽、发热、心慌、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力  2

⑤一般情况:发病以来睡眠、精神状态   1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院就诊?作过哪些检查?1

②治疗用药情况1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2与该疾病有关的其他病史:甲亢、糖尿病消化道溃疡、结核病、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎   2

病历分析  结核性胸膜炎102

病例分析:

★ 典型例题 病例摘要 男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周

患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。

查体:T37.4,P 84/分,R 20/分,Bp 120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。

时间:15分钟。

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

()诊断(5)

右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大

()诊断依据(4)

1.低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR2

2.右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失2

二、鉴别诊断(4)

1.肿瘤性胸腔积液1

2.心力衰竭致胸腔积液 1

3.低蛋白血症致胸腔积液1

4.其他疾病(SLE)致胸腔积液1

三、进一步检查(4)

1.胸片1

2.胸部B超胸水定位1

3.胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查1

4.PPD或血清结核抗体测定 0.5

5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白0.5

四、治疗原则(5)

1.病因治疗:抗结核药2

2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素 3

得分秘籍:低热+胸痛+胸腔积液体征=右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大

胸腔积液体征:气管偏+胸廓膨隆+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清

第二站:

体格检查

胸部视诊

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);

能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。

(2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等(2分);

能提到45项者满分。2项者得1分,少于于34项者1分。

问题是胸骨角对的第2肋间

问题是浮髌实验的意义

基本操作

背部脂肪瘤的切除8

腹部脂肪瘤切除,请你作一5cm的切口,缝三针,作切口缝合(20分)

(1)准备工作(2分)

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜,外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布,垫枕一只。

(2)消毒(2分)

(3)铺巾(2分)

(4)戴无菌手套(5分)

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2) 国家执业医师考试 网www.guojiayika o.com

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)

清洗去污,伤口处理(5分)

 (5) 切开、止血、缝合、缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(4分);

需缝合4针,用持针器打结(助手帮助剪线)。

每针15分,如果出现假结或滑结不能得分。

(6)缝合后伤口处理(5分);

75%酒精在已缝合伤口上消毒一次,再以无菌纱布或棉垫复盖伤口,胶布固定。

问题是头颈、四肢扯线时间

13号题

第一站

病史采集 腹痛,便血.

   简要病史:60岁,上腹隐痛不适2个月,呕血1 

要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 

时间:准备3分钟,口述回答7分钟 

诊断:疾病:胃癌 

问诊要点:

一、 问诊内容

()、现病史 

1、根据主诉及相关鉴别询问

①呕血诱因、性质、量,是否与胃液相混

②隐痛性质、程度、放射,是否与进食有关

③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力

④饮食习惯、二便情况,有无黑便史

2、诊疗经过

①内科诊治情况

②影像学检查和内镜检查结果

()、相关病史(3) 

①溃疡病和胃肠道疾病史

②肝胆胰等上腹部脏器疾病史

③用药情况及药物过敏史病历分析 “心包积液”

病例分析 心包积液.

病例摘要:

    男性,62岁,阵发性胸痛4天,再发4小时来急诊。

    患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部,伴轻度出汗,持续10余分钟后自行好转,未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛,有压迫感,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。自服“速效救心丸”6粒,胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,吸烟20年,30支/日,少量饮酒。

    查体:T 36.4。C,P 98次/分,R l8次/分,BP l20/60mmH9,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底可闻及细湿l罗音,心界不大,心率98次/分,律不齐,可闻及早搏5次/分,心音稍低,未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,双下肢不肿。

    辅助检查:心电图:V导联sT段弓背向上抬高0.3mV~0.5mV,有提前出现的宽大

畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常,肌钙蛋白T 0.96n9/ml(正常值<0.05n9/ml)。

    分析步骤:

    1.初步诊断及诊断依据

    本例初步诊断:冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心脏不大,室性早搏,心功能(Killip)

Ⅱ级。

    其诊断依据是:

    (1)急性广泛前壁心肌梗死:①有冠心病家族史,吸烟;②急性起病,有先兆胸痛,压迫感,用药后不缓解;③查体:心音低;④辅助检查:心电图:V1 ST段弓背向上抬高;肌钙蛋白T增高。

    (2)室性早搏:听诊心律不齐,心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。

    (3)心功能(Killip)Ⅱ级:胸闷,体检双肺底可闻及细湿哕音。

  2.鉴别诊断

  (1)不稳定性心绞痛:可有胸闷、胸痛,持续时间短,心电图正常或出现相应导联的ST段压低,心肌酶、TNT正常。

    (2)肺栓塞:多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史,右心负荷急剧增加,体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。

    (3)急性心包炎:胸痛伴心电图变化,症状多与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,心电图ST段呈弓背向下抬高。

    (4)急性胰腺炎:饮酒时发病,有胃肠道表现。

    3.进一步检查

    (1)动态观察心电图,观察梗死范围变化及心律失常的发展。

    (2)动态观察血清心肌酶,描绘变化曲线,观察酶峰变化。

    (3)血气分析,凝血功能检查,除外肺栓塞诊断。

    (4)血常规检查,电解质,血脂、血糖,淀粉酶,腹部8超,除外胰腺炎。

    (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。

    (6)胸部X片,了解心脏大小及肺部情况。

    (7)冠脉造影确定血管病变程度。 

    4.治疗原则

    (1)一般治疗:休息,吸氧,监测、护理。

    (2)解除疼痛:吗啡,硝酸酯制剂。

    (3)抗凝及抗血小板药物:阿司匹林,氯吡格雷,肝素。

    (4)再灌注治疗,溶栓和(或)介入治疗

    (5)对症治疗:控制心律失常,改善心功能。

    (6)心肌梗死的Ⅱ级预防:ACEl改善心脏重塑,p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧,他汀类药物调节血脂。

第二站 

基本操作:胃大部切除消毒

(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。      

(2)持消毒器械方法正确(2分);

右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。

(4)穿手术衣(3分)。

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

(5)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

(6)提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒2分)肛门手术手术区消毒

答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 23、会阴部至耻骨联合

体格检查:

振水音

胃内如有多量液体及气体存留,触诊可出现振水音。检查时患者仰卧,医生以一耳凑近上腹部,同时以冲击触诊法振动胃部,即可听到气、液冲撞的声音。亦可将听诊器膜式体件置于上腹部,另一手自一侧摇震患者,或在胃部做冲击震动,以引出振水音。正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音,若在清晨空腹或者餐后6-8小时以上仍出现振水音,提示幽门梗阻或者胃扩张。

胸部的体表标志

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC、在人体上指点体表标志及口述几种分区法4分)2008,2009

  体表标志:肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘,髂前上棘、腹股沟韧带、脐(答对1个得0.5分,答对6个或以上满分)(2分);

  分区法:4区法、9区法、7区法(2分);

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

14

病史采集:上腹痛,呕吐

初步诊断(仅供考官参考,不记分):急性胃炎

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)  现病史(10分)

1 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因,劳累?精神紧张?进餐不当等   1

②腹痛特征性发作和病程,腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系  2

③呕吐的起病情况:诱因、急缓、呕吐的时间和地点   2

④呕吐物的性质:有无胆汁、粪臭味等   2

⑤ 二便、饮食、睡眠、体重   1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查? 1

②治疗用药情况 1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史  1

2与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史  22.病例分析:COPD118

     典型例题 病例摘要   

患者,65,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30,心悸10, 加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒,发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30,平均每日2包。

查体: T37.5,P 102/ ,R24/分,BP ll070mmHg,神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。

肺功能检查:FEV1FVC 50%;FEV1占预计值40

实验室检查:血常规:WBC 5.6×109L,N 94%;尿常规(-)

要求:根据以上病史摘要,将诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:15分钟

评分要点:(总分22分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断(4分)

1.COPD重度2

2.肺源性心脏病1

3.心力衰竭1

(二)诊断依据(6分)

1.慢支——老年男性,咳、痰、喘30年。长期吸烟史。1

慢支急性加重——近1周症状加重,伴发热、脓痰,粉红色泡沫样。1

2.慢性阻塞性肺气肿——桶状胸,双肺叩过清音。1

3. COPD重度——1.慢支+2. 肺气肿+肺功能检查(FEV1FVC 50%;FEV1占预计值40)1

4. 肺源性心脏病——肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。1

心力衰竭——劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒,发热,咳嗽, 粉红色泡沫样痰,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。1

二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4)

1.支气管扩张痰量多,常伴咯血,合并感染时有多量脓性痰,肺部影像学有助鉴别。1

2.支气管哮喘儿童或青少年期起病,发作性喘息,常有家庭或个人过敏史,气流受限为可逆性。1

3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状,以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。1

4.肺癌患者年龄多在40岁以上,有长期吸烟史,常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变,反复发生或持续痰中带血,以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影,或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。1

三、进一步检查(4分)(助理医师答出其中2项得4)

1.胸部影像学可见肺部阴影,确定肺部感染为急性加重诱因。1

2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。2

3.痰涂片及培养感染的病原学证据,指导抗生素治疗。1

四、治疗原则(4分)

1.控制性氧疗维持氧合水平Pa02>60mmHgSa02>90%,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。1

2.抗生素  可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等,根据痰菌检查结果调整抗生素。1

3.支气管舒张剂抗胆碱药和/或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1

4.可短期静脉使用糖皮质激素。1

得分秘籍:咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

第二站:

基本操作:

脊柱损伤搬运 83

 (1)    快速检测生命体征2分)。

     答:血压、PR、意识。

(2)搬运操作方法(考生可边解释边示范操作)(14分)

  用硬质担架或木板搬运。(2分)

  搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转(4分),三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上(可以边口述边示范操作)(4分);

(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法,若发现此种情况不能得分!)

  在伤处垫一薄枕,使此处脊柱稍向上突,然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上,使伤员不能左右转动、移动(4)(一般用4条带子固定:胸、肱骨水平,前臂、腰水平,大腿水平,小腿水平各1条带子将伤员绑在硬质担架上) 四肢

 (3)提问:(4分)

  叙述脊柱损伤搬运原则(2分)

答:保持伤员脊柱伸直位,严禁屈曲。

  如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?(2)

答:一人托住其头部,其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上,然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。

体格检查:

量血压

脾脏触诊

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC侧卧位脾脏触诊手法正确(4分)

双手触诊法操作:检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),检查者左手掌置于被检查者左腰部第911肋处,试将其脾从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直,与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸以手指的力量压腹壁,直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

腹壁反射

 A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

  BC、考生做腹壁反射检查演示(4分)

  检查方法正确(3分)

被检查者仰卧,双下肢稍屈曲,使腹壁松弛,然而用钝头竹签分别沿肋缘下,脐水平及腹股沟上的平行方向,由外向内轻划腹壁皮肤(2分)。正常反应是局部腹肌收缩,应两侧对称进行检查(1分)。

  考生口述腹壁反射意义(2分)。

上、中或下腹壁反射消失(排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下),分别见于同平面胸髓病损(上:胸髓7-8节,中:胸髓9-10节,下:胸髓11-12节)(1分)。双侧上中下部腹壁反射消失,见于昏迷和急性腹膜炎患者(0.5分)。一侧上中下部腹壁反射消失,见于同侧锥体束病损(0.5分)。

D、检查结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

问 上中下腹壁反射对应胸789101112;;什么时候行侧卧位脾脏触诊

多媒体 奔马率、呼吸双相哮鸣音、左侧气胸、左胫腓骨骨折、急性胰腺炎、左室肥大、室上速

15号题

病史采集

腹痛,呕血,黑便

初步诊断(仅供考官参考,不记分):胃、十二指肠溃疡病

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①呕血的颜色及呕血量,排除鼻咽部出血和咯血,血便颜色、量等  2

②呕血的诱因:有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史  2

③腹痛的特点,与进食的关系,加重与缓解的方式,有无饥饿痛或夜间痛   2

④伴随症状:有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等  1

⑤有无消瘦,饮食、睡眠、小便情况等  1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查(如胃镜、上消化道造影)?  1

②治疗用药情况1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2与该疾病有关的其他病史:消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。 2

病例分析:过敏性鼻炎和支气管哮喘110

病例分析:

男性,35岁。咳嗽、发热2周,喘息5天。  

  2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热,以干咳为主,最高体温37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善,但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息,夜间明显,自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年,经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。

  查体:T 362P 80次/分,R 24次/分,BP l20/80mmHg,意识清楚,口唇无发绀,颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大,HR80次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。

  辅助检查:血常规:WBC 7.6×109LN 75%,L l2%,E 3%Hb l35g/LPlt 234×l09/L。胸片未见明显异常。               

  评分要点:(总分22分)                       

  ()初步诊断及诊断依据(9)

  初步诊断:4分 支气管哮喘,上呼吸道感染,过敏性鼻炎。

  诊断依据:5

  支气管哮喘

  1.青年男性,上呼吸道感染后发病。

  2.以咳嗽、喘息为主要症状,喘息以夜间为著。对刺激性气体或冷空气敏感。

  3.体检示双肺可闻及哮鸣音。  

  4.有过敏性疾病的家族史:自身患过敏性鼻炎,父患湿疹。

  上呼吸道感染

  1.发热。

  2.有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。

  ()鉴别诊断5

  1.急性支气管炎  可有发热、咳嗽,偶可出现喘息。常常由病毒感染引起,病情常常呈自限性。

  2COPD  可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人,常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。

  3.心力衰竭  可有呼吸困难、喘息等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大,肺淤血等表现。

  4.过敏性肺炎  可表现为突发性呼吸困难。但多有有机粉尘短期大量接触史。体格检查肺内无哮鸣音。胸片常常有结节影或毛玻璃影等异常表现。

()进一步检查4      

1.肺功能(舒张试验)

2.血气分析。

3ECG

4IgE

5.过敏原皮试。

()治疗原则4

1.联合使用支气管舒张剂。

2.口服糖皮质激素。

3.吸入糖皮质激素。

4.病情监测和健康教育。

得分秘籍:过敏性鼻炎+青少年+发作性喘憋=支气管哮喘

16号题:

病史采集:

胸痛7天,加重4小时。

初步诊断(仅供考官参考,不记分):胸痛待查(心梗可能性大)

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)    现病史(10分)

1  根据主诉及相关鉴别询问(8分)

(助理医师答出其中3项得8分)

①发病诱因:有无情绪激动,体力劳动等。(1)

②胸痛:部位,有无放射、性质,有无压迫、紧缩感、持续时间、是否逐渐加重、有无可行的缓解方式等。 (3)

③近期加重的程度、如何缓解等。(1)

④伴随症状,是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2)

 ⑤发病以来的一般情况:饮食情况,大小便情况等。(1)

2诊疗经过(2分)

①是否就诊过,相应的辅助检查如心电图所见及结果1

②应用过何种治疗,治疗情况如何?每次如何缓解?1

()相关病史:(3分)

 1.药物过敏史及外伤手术史。1 

 2.与该病有关的其他病史:有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。 2

17号题

病史采集:上腹痛5年,加重伴呕吐2天。

初步诊断(仅供考官参考,不记分):消化性溃疡并幽门梗阻

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)  现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因,劳累?精神紧张?进餐不当等   1

②腹痛特征性发作和病程,腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系  3

③呕吐的起病情况:诱因、急缓、呕吐的时间和地点、呕吐物的性质:有无胆汁、粪臭味等 3

④二便、饮食、睡眠、体重   1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查? 1

②治疗用药情况、疗效如何 1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史  1

2与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史  2

18.号题

病史采集。:17岁,腹痛,腹泻,呕吐。

初步诊断(仅供考官参考,不记分):消化性溃疡穿孔

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)  现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因:有无不洁餐史   1

②腹痛特征性发作和病程,腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系  2

③腹泻特点:起病急缓,排便次数,大便性状、量和气味 2

④呕吐的情况:量、性质、有无胆汁、粪臭味等    2

⑤ 二便、饮食、睡眠、体重   1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查? 1

②治疗用药情况 1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史  1

2与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史  2

病例分析:肺心病,心功能2级,心衰。

一、诊断及诊断依据(8)

()诊断肺心病,心功能2级,心衰。 慢性扁桃体炎(还有关节疼痛,怀疑风心病)

()诊断依据(4)  没题干

二、鉴别诊断(6)

1。支气管哮喘

2 冠心病

3 心肌病

4 心包积液

三、进一步检查(4

1 血气分析

2 胸片 CT

3 电解质 肝肾功能

4 心电图

5 超声心动图

)四、治疗原则(4)

一般治疗 控制性氧疗 休息 饮食

对症治疗 抗感染治疗

控制心衰

康复治疗

体格检查,

乳房触诊148

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

      B触诊手法正确(2分)

被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;

检查者首先将自己双手对搓使之暖和,然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力(1分),以旋转或来回滑动进行触诊。

      C触诊顺序正确(2分):

先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧乳房,后检查右侧乳房(若左、右次序颠倒,则不能得分!)

检查左侧乳房时,由外上象限开始,然后顺时针方向进行由浅入深触诊,直至四个象限检查完毕为止,最后触诊乳头;以同样方式检查右侧乳房,但沿逆时针方向进行(左、右或顺、逆方向相反则不能得分)

      D、检查结束后爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

直肠指诊

肋脊角叩诊

脊肋角叩击痛操作(5分)

被检查者体位、肋脊点选择正确(2分)

嘱检查者采取坐位或侧卧位(1分),肋脊点选择正确:第十二肋与脊柱夹角的顶点(1分)。

叩击操作正确(3分)。

检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处,右手握拳,用由轻到中等的力量叩击左手背(1分),每叩1-2下,停一停,重复2-3次,同时问被检查者感觉(1分),两侧均叩,进行对比(1分)。检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

基本操作:救护车,上臂开放性骨折,无进行性出血。三角巾固定96

操作:一个左上臂开放性骨折的病人,无活动性出血,叫你现场急救,并用三角巾固定送医院(提醒大家:要去观测生命体征,处理伤口,模拟现场操作)

体格检查:

测量血压  5

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

B、考生操作:测血压(5分)

检查血压计,安置被检者肘部位置正确(1分);

先检查水银柱是否在“0”点

被检者肘部置于心脏同一水平

血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜1分);

气袖均匀紧贴皮肤,缠于上臂(充气皮管向下、向上均可),其下缘在肘窝以上约23cm

听诊器胸件(或称体件)放置部位正确1分);

胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下,若有考生将听诊器胸件置于气袖下,扣1分)。

测量过程流畅(2分);

向气袖内充气,边充气边听诊至肱动脉搏动声消失,水银柱再升高2030mmHg后,缓慢放气并双眼平视观察汞柱,根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。

C、查体结束爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

D、考官复测血压,读数基本正确。

考生向考官报告刚才测得实际血压读数(先报收缩压,后报舒张压),考官复测一次,验证考生测定血压读数是否正确(如读数与考官读数差异很明显,收缩压差异大于10mmHg,舒张压差异大于5mmHg则不能得分)

19号题,

第一站:

病史采集:肝硬化腹水

初步诊断(仅供考官参考,不记分):肝硬化腹水

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

 ①发病诱因:生活及饮食规律、情绪变化等。1

 ②腹胀发展情况及其影响因素,有无腹痛、腹泻等。2

 ③下肢水肿发生的快慢及程度,压陷性,何时重?其余部位水肿情况。2)

 ④伴随症状,有无发热,呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸,有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。 (2)

 ⑤发病以来的一般情况:饮食情况,大小便情况等。1

2. 诊疗经过(2分)

是否就诊过,相应的辅助检查所见及结果,应用过何种治疗及效果。2

()相关病史:(3) 

 1.药物过敏史及外伤手术史。1

 2.与该病有关的其他病史:饮酒史,肝炎病史,血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。2

病例分析:急性乳腺炎(书)

典型例题 病例摘要:患者,女性,32岁,初次妊娠,产后4周,右侧乳房胀痛,伴发热。

查体:T 395,急性面容,右乳外上红肿,皮温高,压痛,有浮动感。

辅助检查:WBC l6 × 109L,中性粒细胞分类88%,

时间:15分钟。 评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

 ()诊断(5)

急性乳房炎,脓肿形成。5

()诊断依据(4)

1.初次妊娠,产后。1

2.发热、寒战、乳房肿痛。   1

3.查体乳房表现为红、肿、热、痛典型的炎症表现。1

4.血常规白细胞和中性粒细胞分类明显升高。1

二、鉴别诊断(5)

1.乳房内积乳脓肿:可表现为局部疼痛与肿块,但常无局部的红、肿与搏动性疼痛,也无发热等全身表现,可资鉴别。2

    2.乳房皮肤丹毒:有皮肤的红、肿、热、痛、且有明确的边界 1

3.炎性乳癌可发生在哺乳期或妊娠期,其病灶表面皮肤亦可有潮红、发热、水肿、疼痛,白细胞总数增加、腋淋巴结肿大。乳癌有时皮肤呈“橘皮样”改变。2

三、进一步检查(4)

1.B超示:右乳外上象限液性暗区,且具有定位作用2

2.乳房脓肿形成时穿刺可抽出脓液。2

四、治疗原则(4)

1.患侧乳房暂停哺乳,以免影响婴儿健康;同时采取措施促使乳汁通畅排出(如用吸乳器吸出乳汁等),去除乳汁淤积因素。1

2.局部理疗、热敷,有利于炎症早期消散;水肿明显者可用25%的硫酸镁湿热敷。1

3.全身抗感染:应用抗生素(头孢霉素类、氧氟沙星、甲哨唑)。1

4.脓肿形成及时切开引流,注意选择合适的引流部位,避免损伤乳管致乳瘘形成。1

第二站:

基本操作:穿脱手术服带无菌手套

穿衣前先洗手,消毒液浸泡,凉干. 4分)

一手抓住最上面的折叠的手术衣中部,拿起,注意不要污染下面的手术衣。(4分)

用双手分别提起手术衣的衣领两端,轻抖开手术衣,有腰带的一面向外,(2分)

将手术衣略向上抛起,顺势双手同时插入袖筒,手伸向前,(2分)

待巡回护士在后面协助穿衣,使双手伸出袖口,护士在后面系紧衣带。(4分)

弯腰,使两侧腰带下垂并离开手术衣表面,双手交叉提左右腰带并直腰,由护土在身后接过腰带并系紧腰带。(4分)

戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

体检:心脏的听诊2

考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(5分)。

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC、考生在被检查者人体上指出

讲出听诊区名称

指出具体位置

二尖瓣区(又称心尖区)(1分)

位于心尖搏动最强点,正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处(1分)

肺动脉瓣区(0.5分)

在胸骨左缘第二肋间(1分)

主动脉瓣区(0.5分)

在胸骨右缘第二肋间(1分)

主动脉瓣第二听诊区(0.5分)

在胸骨左缘第三肋间(1分)

三尖瓣区(0.5分)

在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4-5肋间(1分)

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

膝关节和小腿的检查,问了浮髌试验?

3站:考了脑梗!正常心电图,三度房室传导阻滞,

20.

第一站:

病例分析:乳腺囊性增生.

女性,37岁。右乳房痛2年,月经前明显,1014天,月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(8)

()诊断(4)

 初步诊断为:乳腺囊性增生。

()诊断依据(6)

(1)病史:周期性的乳房疼痛。2

(2)体征:查体发现片状增厚,未触及局限性肿块。2

(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内并可见.多个无回声区。2

二、鉴别诊断(4)

(1)急性乳腺炎:好发于哺乳期,有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群,无乳房局部红肿及全身发热表现,不支持此诊断。

(2)乳腺癌:乳腺癌多可以发现局限的肿块,多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块,不支持乳腺肿瘤的存在。

三、进一步检查(4)

钼靶X线检查:可以发现增生的腺体,同时可以排除早期乳腺癌的存在。

四、治疗原则(4)

可以对症治疗,可用中药或中成药调理。

第二站:

基本操作:穿手术衣

穿脱手术衣

1、穿无菌手术衣的主要步骤:穿衣前先洗手,消毒液浸泡,凉干;

一手抓住最上面的折叠的手术衣中部,拿起,注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端,轻抖开手术衣,有腰带的一面向外,将手术衣略向上抛起,顺势双手同时插入袖筒,手伸向前,待巡回护士在后面协助穿衣,使双手伸出袖口,护士在后面系紧衣带。弯腰,使两侧腰带下垂并离开手术衣表面,双手交叉提左右腰带并直腰,由护土在身后接过腰带并系紧腰带。

2、接台手术更衣法: 如有接台手术则先脱手术衣后脱手套。由护士解开手术衣后背衣带及腰带后,帮助脱去手术衣,保留手套在手上且腕部呈反转状态。在确保手套外面不触及手部皮肤的原则下,分别用双手指脱去双侧手套。如手套无破裂,重新浸泡酒精或新洁尔灭5分钟即可再穿手术衣及无菌手套。若原手套已破裂或污染,则第二次手术前均需重新刷手。

体格检查:

乳腺触诊

考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模具上操作)(5分)

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、触诊手法正确(1分)

被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;

检查者首先将自己双手对搓使之暖和,然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。

C、触诊顺序正确(1分):

先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧乳房,后检查右侧乳房(若左、右次序颠倒,则不能得分!)

D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

提问:触诊乳房时应注意那些物理征象?(1分)

答:硬度和弹性,压痛,包块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)。

提问补充:视诊乳房时主要内容有那些?(1分)

答:1、观察两侧乳房是否对称(0.5分),乳房有无溢液(0.5分);

2、乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,"橘皮"征,"酒窝"征,溃疡等(1分)。

3、乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)

腹部触诊:反跳痛、紧张度等

检查腹部的一种方法。嘱患者仰卧位,头低枕,两手平放身体两侧,两腿屈起并稍分开,张口做腹式呼吸运动,使腹肌放松,检查肝脾时可分别用左右侧卧位,检查肾脏可用坐或立位。检查者位于患者右侧,触诊手法应柔软,由浅入深,从健康部位开始,渐移向病变区域,一般先从左下腹部开始,循逆时针,由下而上,先左后右,按各区仔细触诊。据检查部位和目的的不同,可用浅部或深部触诊法,触诊的内容包括,腹部皮肤弹性,皮疹颜色及加压后变化,腹壁静脉血流方向,结节的深浅,固定和触痛情况,腹壁紧张度,压痛和反跳痛,腹部包块,液波震颤及肝脾等腹腔脏器情况。

反跳痛:在痛处轻轻按压,然后迅速抬手,在抬手的一瞬间,有明显的痛感,便称之为反跳痛,往往是代表按压处腹膜有炎症。在阑尾炎的诊断中也有重要作用,一般阑尾炎有压痛,较严重的有压痛也有反跳痛

腹壁紧张度:正常人腹壁紧张度适中,触之柔软,称腹壁柔软。有些人因怕痒而致自主性痉挛,在转移注意力后可消失,不属异常。

腹壁紧张度增加急性腹膜炎时腹壁紧张,强直硬如木板,称为板状腹。全腹紧张度增加,触之如揉面团一样,称为揉面感或柔韧感,常见于结核性腹膜炎,亦可见于癌性腹膜炎。如肠胀气或腹腔内大量腹水者,无肌痉挛,亦无压痛,称为腹部饱满。局部腹壁紧张常因该处脏器炎症波及腹膜而引起,如急性阑尾炎时右下腹紧张,右上腹壁紧张多见于急性胆囊炎。年老体弱或过度肥胖者,腹膜有炎症,但腹壁可不紧张。

  腹壁紧张度减低 多为腹肌张力降低或消失所致。见于慢性消耗性疾病、经产妇、年老体弱者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使全腹紧张度减低,局部紧张度减低少见,可见于局部腹肌瘫痪或疝等。

21号题

体格检查:

脾触诊40

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC侧卧位脾脏触诊手法正确(4分)

双手触诊法操作:检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),检查者左手掌置于被检查者左腰部第911肋处,试将其脾从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直,与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸以手指的力量压腹壁,直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

问题:肿大分几度:轻度肿大(肋下小于2cm),中度肿大(不过脐),重度肿大(过脐或腹中线)

前臂清创

★ 典型例题 :患者男性,18岁,因右臂碾压伤来院急诊,经检查诊断为右尺骨开放性骨折,病人已在清创室,并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉,现请你实施清创和缝合伤口(在医学模拟人上操作,提示:应先准备和检查操作所需物品,以皮肤代用品进行缝合)(20)  

(1)准备工作(3分)

1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。

2如伤口较大,污染严重,应预防性应用抗生素,在术前1小时,手中术毕分别用一定量的抗生素。

3.注射破伤风抗毒素轻者用1500u,重者用3000u

 (2)手术者洗手,戴无菌手套(5分)

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)。

 (3)清洗去污,伤口处理(6分)

1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。

2.伤口的处理 ①常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;②检查伤口,清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。

(4) 缝合伤口,覆盖纱布(在皮肤代用品上操作)(6分)

 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤;④伤口覆盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。

问题:为什么先清创后缝合?

清除异物和坏死组织,避免感染,促进愈合。

22号题

病例是心肌梗死

腹股沟淋巴结触诊

被检者平卧,检查者站在被检者右侧,右手四指并拢,以指腹触及腹股沟,由浅及深滑动触诊,先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结,再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。

四肢骨折现场急救外固定技术(新加内容)

四肢骨折是人们在生活中常见的损伤,为了避免骨折断端对血管、神经、肌肉及皮肤等周围组织的损伤,减轻患者的痛苦,便于搬动与转运伤员,故凡发生骨折或怀疑有骨折的伤员,均必须在现场立即采取骨折临时固定措施。

四肢骨折现场急救外固定技术的操作:

(1)肱骨(上臂)骨折固定法

1、夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧(如果只有一块夹板,则放在上臂外侧),用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度,前臂用小悬臂带悬吊。

2、无夹板固定法将三角巾折叠成1015cm 宽的条带,其中央正对骨折处,将上臂固定在躯干上,于对侧腋下打结。屈肘90 度,再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。

(2)尺、桡骨(前臂)骨折固定法

1、夹板固定法用两块长度超过肘关节至手心的夹板分别放在前臂的内外侧(只有一块夹板,则放在前臂外侧)并在手心放好衬垫,让伤员握好,以使腕关节稍向背屈,再固定夹板上下两端。屈肘90 度,用大悬臂带悬吊,手略高于肘。

2、无夹板固定法采用大悬臂带、三角巾固定法。用大悬臂带将骨折的前臂悬吊于胸-前,手略高于肘。再用一条三角巾将上臂带一起固定于胸部,在健侧腋下打结。

(3)股骨(大腿)骨折固定法

1、夹板固定法 伤员仰卧,伤腿伸直。用两块夹板(内侧夹板长度为上至大腿根部,下过足跟;外侧夹板长度为上至腋窝,下过足跟)分别放在伤腿内外两侧(若只有一块夹板则放在伤腿外侧),并将健肢靠近伤肢,使双下肢并列,两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫,用57 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定,然后分别固定腋下、腰部、膝、跖等处。足部用三角巾"8"字固定,使足部与小腿呈直角。

2 、无夹板固定法伤员仰卧,伤腿伸直,健肢靠近伤肢,双下肢并列,两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫,用57 条三角巾或布条将两腿固定在一起(先固定骨折部位的上、下两端)。足部用三角巾"8"字固定,使足部与小腿呈直角。

(4)胫排骨(小腿)骨折固定法

1、夹板固定法伤员仰卧,伤腿伸直。夹板长度超过膝关节,上端固定至大腿,下端固定至跖关节及足底。并将健肢靠近伤肢,使双下肢并列,两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫,用57 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定,然后分别固定大腿、膝、踝等处。足部用三角巾"8"字固定,使足部与小腿呈直角。

2、无夹板固定法伤员仰卧,伤腿伸直,健肢靠近伤肢,双下肢并列,两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫,用57 条三角巾或布条将两腿固定在一起(先固定骨折部位的上、下两端)。足部用三角巾"8"字固定,使足部与小腿呈直角。

23号题

病例分析:

诊断:脑梗塞

诊断依据:

鉴别诊断:1、脑出血

          2、脑栓塞

          3、颅内占位病变:颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等

进一步检查

1、  颅脑CT

2、  颅脑MRI

3、  脑脊液

4、  血常规、生化、电解质等常规检查

治疗

1、  一般治疗:休息,吸氧,心电监护

2、  降颅压、溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、脑保护治疗。

3、  对症治疗:

4、  防治并发症:适当应用抗生素预防感染,防治肺炎预防尿路感染和褥疮等

体格检查:

直肠指诊

乳房检查

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

      B触诊手法正确(2分)

被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;

检查者首先将自己双手对搓使之暖和,然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力(1分),以旋转或来回滑动进行触诊。

      C触诊顺序正确(2分):

先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧乳房,后检查右侧乳房(若左、右次序颠倒,则不能得分!)

检查左侧乳房时,由外上象限开始,然后顺时针方向进行由浅入深触诊,直至四个象限检查完毕为止,最后触诊乳头;以同样方式检查右侧乳房,但沿逆时针方向进行(左、右或顺、逆方向相反则不能得分)

      D、检查结束后爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

腹部视诊

问题:腹部包块检查?呼吸器使用注意?

23号题

患者女性,30岁,自幼体弱。易感冒,咽痛,经常咳嗽,常呈现劳力性呼吸困难,近日出现夜间阵发性呼吸困难,坐起后稍好转。在外院疑诊为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,患者来院诊治。(18分)

考试与评分标准:

1)、考官问:你作为接诊医师,体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容?    3分)

答:心前区有无隆起(1分)或凹陷(1分),心尖搏动位置与范围是否左移和弥散(1分)。

2)、考官指定考生做心脏视诊,并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围(12分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、被检查者仰卧位(或坐位),正确暴露胸部。(1分)

例:仰卧位时,上至颈以下,下至中上腹,两侧至腋中线。(暴露不规范扣分)

C、视诊法正确(5分)

24

病史采集:进食油腻后右上腹痛伴黄疸!

初步诊断:急性胆囊炎

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1  根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因,与饮食的关系 2

②疼痛的性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系2

③黄疸程度,尿、粪颜色改变 1

④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻等症状  1

⑤二便、饮食、睡眠  1

⑥缓解方式与效果  1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规,血生化,B超)?1

②治疗用药情况及疗效1

(二)相关病史(3分)

1有无药物过敏史 1

2相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管疾病史  2

病例分析:左颞顶部出血

评分要点:(总分22分)15分钟

一、诊断及诊断依据(9) 

()诊断(4)

1.高血压1

2.脑出血1

3.消化道出血1

4.应激性溃疡1

()诊断依据 (5)

1.老年男性、急性起病。1

2.意识障碍,伴有定位体征。1

3.高血压病史,头痛、头晕、意识不清(剧烈头痛、视物模糊),呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪。2

4.脑血管病的同时出现上消化道出血。胃管内抽出咖啡样物质约200ml,血压140/90mmHg,双下肢浮肿,颈静脉怒张、尿蛋白(+)。1

二、鉴别诊断(5) 

1.脑梗塞 2

2.蛛网膜下腔出血 1

3.高血压脑病 1

4.脑变性疾病1

三、进一步检查(4)

1.头颅CTMRI 1

2.呕吐物隐血1

3.血、尿、便常规1

4.电解质、血糖、肝肾功能0.5

5.血脂检查0.5

四、治疗原则(4)

更多详细内容请见光盘

得分秘籍:老年男性+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血

三、上机

脑出血 奔马律

2

1、间接法测血压15

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

B、考生操作:测血压(5分)

检查血压计,安置被检者肘部位置正确(1分);

先检查水银柱是否在“0”点

被检者肘部置于心脏同一水平

血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜1分);

气袖均匀紧贴皮肤,缠于上臂(充气皮管向下、向上均可),其下缘在肘窝以上约23cm

听诊器胸件(或称体件)放置部位正确1分);

胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下,若有考生将听诊器胸件置于气袖下,扣1分)。

测量过程流畅(2分);

向气袖内充气,边充气边听诊至肱动脉搏动声消失,水银柱再升高2030mmHg后,缓慢放气并双眼平视观察汞柱,根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。

C、查体结束爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

D、考官复测血压,读数基本正确。

考生向考官报告刚才测得实际血压读数(先报收缩压,后报舒张压),考官复测一次,验证考生测定血压读数是否正确(如读数与考官读数差异很明显,收缩压差异大于10mmHg,舒张压差异大于5mmHg则不能得分)

腹部血管杂音听诊36

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC、①动脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分):

考生能指出在腹中部或腹部一侧,听到收缩期喷射性血管杂音,为动脉性杂音。

静脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分):

考生能在脐周或上腹部做听诊演示,听到连续的啸鸣音,无收缩期与舒张期之分,常为静脉性杂音。

 D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

基本操作:

上臂开放性骨折的紧急处理及三角巾包扎

一、检测生命体征(可口述)(2分)

二、检查患肢:暴露左上臂,了解伤口及患肢有无畸形等情况(3分)

三、伤口处理(4分)

   (一)除去伤口周围污垢、赃物(2分)。

   (二)伤口处覆盖无菌纱布或棉垫,并包扎(2分)。

 四、三角巾固定(8分)

(一)三角巾叠成带状(2分)。

(二)三角巾中央放在左前臂的中下1/3处(2分)。

(三)三角巾两端在颈后打结,将前臂悬吊于胸前(3分)。

   (四)固定肩肘关节:另用一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结(1分)。

二、提问(2分)

      (一)如果四肢开放性伤口出血活跃,急救现场如何控制出血?(1分)。

      答:应在出血点近心端使用止血带止血。

(二)骨折固定的目的是什么?(1分)。

答:为了避免骨折断端进一步移动位,造成更大的损伤及增加疼痛,并便于伤员的搬运(2分)。

   三、职业素质(2分)

       (一)操作前能以和蔼的态度告知患者包扎固定的目的,取得患者的配合,消除焦虑紧张。操作时动作要轻柔规范,体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项(1分)。

       (二)着装整洁,仪表举止大方,语言文明,认真细致,表现出良好的职业素质。(1分)。

25 号题

基本操作:左前臂外伤10小时后清创缝合50

(一)适应证   新鲜创伤伤口。  

(二)禁忌证   化脓感染伤口不宜缝合。  

(三)准备工作  

 1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。

 2.手术者洗手,戴手套。  

(四)操作方法  

1.清洗去污 用无菌纱布覆盖伤口;原创剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。  

2.伤口的处理 常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;检查伤口,清除血凝块和异物;切除失去活力的组织;必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织;伤口内彻底止血;最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口

3.缝合伤口 更换手术单、器械和手术者手套;按组织层次缝合创缘;污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。

26号:

第二站:

体格检查

颈椎第7棘突的位置

颈椎第7棘突的位置:自然站立,低头,颈后最高的一个椎体即为第七颈椎

腹部包块的触诊

受检者排尿仰卧位,双下肢稍曲屈,正确暴露腹部。检查者站在病人的右侧,双手搓暖,前臂应在病人的腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使病人适应片刻,医生此刻可感受病人腹壁紧张的程度,然后,以轻柔动作开始触诊,触诊时,先从健康部位或左下腹开始逆时针顺序检查,边检查,边观察受检者表情与反应。发现包块应注意其部位、大小、压痛、活动度、有无粘连等。

深部滑行触诊:医生以并拢的食指、中指、无名指指端逐渐触向腹腔包块,并在其上做上下左右滑行触摸;·双手触诊法:将左手置于被检查包块的后部,并将被检查部位向右手方向推动,以有助于右手触诊;)

基本操作:

简易呼吸器的使用。

★ 典型例题 :患者男性,70岁,患慢性支气管炎30年,现已呼吸衰竭。在抢救中已施行气管插管,请你使用简易呼吸器(呼吸囊-活瓣-面罩装置)辅助呼吸 (20)

CO中毒,简易呼吸机面罩给氧

(1)准备工作正确(4)

  检查呼吸囊的弹性及有无漏气(1分)

  检查呼吸囊及气管导管各接口是否紧密完好,有无漏气(1分)

  检查病人呼气道是否通畅(1分)

  检查气管插管固定是否牢靠(1分)。

(2)考生操作正确(12分)

  将输氧管与呼吸囊供氧侧管连接(2)

  将呼吸囊另一侧管与气管导管连接(3分)

  均匀捏压呼吸囊,12-20/分钟(3分)

  观察胸廓是否随捏、松呼吸囊的操作相应起伏(2分)

  听诊两肺,了解两肺呼吸音情况(2分)

(3)提问:在使用呼吸器过程中,出现捏压呼吸囊时感觉阻力很大,除外呼吸器故障,最常见的可能原因是什么?  应如何处理(4)

答:可能原因是分泌物阻塞呼吸道(2分),应立即吸痰,保持呼吸道畅通(2分)。

27号题

病史采集:进食油腻后右上腹痛伴黄疸!

初步诊断:急性胆囊炎

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1  根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因,与饮食的关系 2

②疼痛的性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系2

③黄疸程度,尿、粪颜色改变 1

④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻等症状  1

⑤二便、饮食、睡眠  1

⑥缓解方式与效果  1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规,血生化,B超)?1

②治疗用药情况及疗效1

(二)相关病史(3分)

1有无药物过敏史 1

2相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管疾病史  2

病例分析:左颞叶出血

鉴别诊断:脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑疝、脑栓塞

检查:CT MRI TCD 颈部血管超声

治疗:一般支持治疗:绝对卧床休息,保持生命征平稳

     脱水降卢压,若血压高降血压

     手术

     康复治疗

多媒体:脑出血奔马律

湖南,28

病史采集:乙肝

一、问诊内容(15分)

一)现病史

1. 根据主诉及相关鉴别询问

发作诱因:肝脏疾病

胀痛的特点:疼痛发作及持续时间,疼痛的范围,有无放射,

有无腹水、肝颈静脉回流征是否阳性、脾脏有无肿大,有无心悸、气短、食欲不振、有无腹泻、呕血、黑便和黄疸、尿色黄,下肢有无水肿及程度和性质等伴随症状

一般情况:二便,饮食情况、精神、睡眠情况及体重变化

2. 诊疗经过

是否到过医院就诊,作过那些检查,检查结果如何?

做过哪些治疗、服用过哪些药物,治疗效果如何

(二)相关病史

1. 有无药物过敏史

2. 与该病有关的其他病史:肝炎病史,血吸虫病史,心、肾、营养不良病史,饮酒史

病例分析:心悸1月,加重伴胸闷3天,有高血压病病史。

诊断:高血压,心率不齐,低钾血症

诊断依据:(没详细的题干不知道写什么)

二、鉴别诊断(5)

1、急性心肌梗死

2、心肌炎、心包炎

3、夹层动脉瘤

4、心绞痛

三、进一步检查(4)

1、心电图

2、核素运动心肌显像

3、三大常规、生化全套

4、眼底检查,超声心动图,肾脏动脉彩超、必要时冠状动脉造影

四、治疗原则(3)

1、休息,饮食、心电监护 1

2、药物治疗 如:长效钙通道阻滞剂(CCB)

3、对症治疗,见尿补钾

4、支持治疗

体格检查:检查皮肤弹性、水肿;

1皮肤弹性以及水肿的检查 5

弹性:皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位,检查者用示指和拇指将皮肤捏起,松手后正常人皱折迅速平复,当弹性减退时褶皱平复缓慢。3

水肿:皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷,而粘液性水肿及象皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显,但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重,可分为轻、中、重三度。2

胸部叩诊;(考官问)肝脏大小的测量

胸部叩诊顺序正确(3分):

顺序正确:从上到下,从前胸到侧胸,最后为背部。

首先检查前胸,嘱被检查者胸部稍向前挺,叩诊由锁骨上窝开始,沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊(1分);其次检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始向下叩诊至肋缘(1分)。最后叩诊背部,请被检查者坐起告知其向前稍低头,双手交叉抱肘,由上至下进行叩诊,比较两侧叩诊音的变化(1分)。

影像:(平片)胸水、尺桡骨双骨折、(CT)肝破裂

听诊:心包摩擦音、肺泡呼吸音减低

心电图:大致正常心电图、室性早搏

医德医风:私收费与代收费(收费处人太多,病人要求检查后要求医生代收费,下班后再交。)

29

病史采集:结肠癌

病历分析:心动过速

技能肝脏单手触诊。

单手触诊手法正确(5分)

首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行

地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(2分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指

向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。

30病史采集 :男性 青年 上腹胀痛伴呕吐,既往有溃疡病史。

病例分析:青年女性多汗 心悸 体重减轻。

FT3 FT4 TSH 升高 有突眼,双手震颤 ,心电图 窦性心动过速。甲状腺二度弥漫性肿大。心尖部可闻及2/6吹风样杂音。辅助检查 FT3 FT4 TSH升高

体格检查:1、甲状腺二度肿大 ,口述内容。

甲状腺检查10

考官指定考生做甲状腺触诊(峡部触诊;侧叶;前面触诊;后面触诊)(1分)

2、肝脏单手触诊。

单手触诊手法正确(5分)

首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行

地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(2分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指

向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。

3、膝反射(正常情况应该下肢抬高)提问:甲状腺肿大分度

甲状腺肿大分级: 1度-看不出能触及;2度-能看出能触及,在胸锁乳突肌内;3度-超过胸锁乳突肌外缘

基本操作:患者左前臂有一深达5cm伤口 ,请在模拟人操作清创缝合术。

(一)适应证:新鲜创伤伤口。  

(二)禁忌证:化脓感染伤口不宜缝合。  

(三)准备工作:

1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。

2.手术者洗手,戴手套。  

(四)操作方法  

1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②原创剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。  

2.伤口的处理 ①常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;②检查伤口,清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。

3.缝合伤口 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。

31号题

病史采集:

简要病史:男性,22岁,右胸被刀刺伤一小时,呼吸困难。

时间:答题11分钟

病例分析:甲状腺癌147

病例分析:

★ 典型例题 病例摘要: 女,30岁,发现左侧甲状腺肿物3天。                             

患者3天前体检发现左甲状腺肿物,行B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节。无多汗、饥饿、乏力、手颤等不适。自发病以来,精神可,饮食好,睡眠佳,二便正常,体重无明显变化。既往体健,月经规律。无肝炎、结核病史。否认药物过敏史或放射性毒物接触史。 

查体:T 365P 80次/分,R l8次/分,BP l2060mmH9。发育营养良好,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。.双肺叩清,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心音有力,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛和反跳痛,未扪及异常包块。         

外科检查:颈软,无颈抵抗,未见颈动脉异常搏动、颈静脉怒张,气管居中,甲状腺1大,左侧甲状腺可及一直径1cm大小包块,质韧,偏硬,无压痛,活动度好,边界清晰,未及震颤,听诊甲状腺未闻及血管杂音。    

辅助检查:B超示左叶甲状腺单发结节,直径08cm,低回声,内有少量钙化。

一、诊断及诊断依据(9)

 ()诊断(5) 

左侧甲状腺肿物:甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外。 5               

 ()诊断依据(4)                        

 (1)青年女性,体检发现左侧甲状腺肿物;2                       

 (2)既往体健,无多汗、饥饿、乏力、手抖等不适;  1                  

 (3)B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节,内有少量钙化。1

二、鉴别诊断(5)

 (1)甲状腺腺瘤:青年女性多见。  2

 (2)甲状腺癌:左叶甲状腺单发结节,偏硬,内有少量钙化。1   

 (3)结节性甲状腺肿:初期可发现单发结节。  1  

 (4)其他:单纯性甲状腺肿、甲状腺炎等,亦可触及肿大腺体。1

三、进一步检查(4)  

 (1)彩色B超或CT了解肿物形状及血流情况;   2           

 (2)同位素甲状腺扫描(ECT)  1         

 (3)术前针吸活检或术中冰冻病理检查,有无肿瘤细胞。1  

 四、治疗原则(4)

 (1)手术治疗; 2 

 (2)术中冰冻病理检查决定术式。2

得分秘籍:青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物:甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外

体格检查

1、  腋窝淋巴结的触诊

基本操作:吸氧术 7

     (1)先检查吸氧器具(2分);

     (2)面罩安装是否与患者面部吻合(4分);

     (3)开启氧气阀及流量表,调整流量操作正确(4分);

     (4)氧气流量调节适当(4分);

     (5)术毕,氧气阀及流量表关闭操作正确(2分);

     (6)整个操作流畅、正确(4分)。

★ 典型例题:鼻饲吸氧(看清题目,一定不要被面罩所混淆)(20分)

(1)操作前准备(4)

工作衣帽穿戴整齐,戴口罩,洗手

【用品】 氧气装置一套、鼻导管、棉签、胶布、或用氧气面罩、扳钳、止血钳、漏斗各一。

医患沟通,与患者沟通良好,取得合作

(2)模拟人体位正确(4分);

   半卧或平卧。

(3)操作全过程方法、步骤正确(包括大小开关开与关的顺序正确)(10分);

先打开总开关,放气

拿表姿势正确,装好后氧气表直立

装表后,装置不漏气

评估缺氧情况,解释,取得合作

清洁鼻腔、检查鼻导管是否通畅

正确调节氧气流量

插鼻导管的手法、方向正确

鼻导管插入的长度合适

固定导管正确、美观

记录开始用氧时间

(4)停止吸氧(2分)

拔鼻导管方法正确,导管妥善放置

关闭氧气顺序正确

拔管后擦净患者面部

记录停止用氧时间

停用氧气全过程方法、步骤正确(先拔管,后关氧气表)

妥善安置患者,整理床单位

用物处理

多媒体:1、肠梗阻X

线片 2、左侧股骨骨折X线片 3、正常心电图,室速心电图 4、硬膜下

血肿CT

32题河南执业

病史采集 间断咳嗽咳痰痰中带血 有吸烟史

(一)   现病史:

1.     根据主诉及相关鉴别问诊:

(1)       诱因:受凉、季节变化、劳累、情绪、感染

(2)       症状特点:咳嗽程度、时间长短、节律性、音色,痰的颜色、性状、量、气味、加重因素,与体位的关系

(3)       伴随症状:有无发热、胸痛、烦躁、呼吸困难、尿量

(4)       全身状态:二便、睡眠、食欲、体重变化

    2.诊疗经过:

      1)是否到医院看过?做过哪些检查?各项检查结果如何?

      2)服用过何种药物?用过什么治疗方法?疗效如何?

(二)其他相关病史

    1.是否有药物、食物过敏史?手术史?

    2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无其他心脏病、肺部疾病史、出血性病史、结核病史,职业史。

病例分析 风湿

一、诊断及诊断依据

(一)诊断:类风湿关节炎

(二)诊断依据

1.中老年女性,缓慢起病,逐渐加重。

2.以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现,主要累及手足小关节,关节肿痛和压痛明显。

3.ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性。

二、鉴别诊断

1.风湿病性关节炎 多见于青少年,以四肢大关节游走性肿痛为主,很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清AS0滴度升高,RF则阴性。

2.骨性关节炎  主要累及膝、髋等负重关节,手以远端指问关节骨性膨大为特点,EsR、CRP增高不明显,RF阴性。

3.强直性脊柱炎和银屑病关节炎多有家族史,以脊柱炎和骶髂关节炎为特点,血清RF 阴性。

4.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等结缔组织病关节外表现较突出,血清抗核抗体、抗ds—DNA、抗ENA抗体阳性。

三、进一步检查

1.抗CCP抗体高滴度阳性对RA诊断特异性较高,且提示病情进展快、易出现关节骨破坏,需要积极治疗。

2.x线检查双手(包括腕关节)、双足(包括踝关节)X线正位像对RA诊断、关节病变分期很重要。

四、治疗原则

1.减少或消除炎症,控制疾病进展,促进修复。应尽早合理用药。

2.改善症状药物:抗风湿药及非甾体抗炎药联合治疗,必要时加用小剂量糖皮质激素

第二站

体格检查:

1)考官问:你作为接诊医师,在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后,在做脑膜刺激征检查时主要有那些项目?(3分)

答:脑膜剌激征检查主要有:颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。

2)考官指定考生做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征测试,并说明其临床意义。(12分)

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、颈强直试验 (5分)

检查方法正确(2分):检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前,左手作屈颈检查(1分),重复1-2次(1分)。

考生口述何为阳性及临床意义(3分)。

当使被检者被动屈颈时,如颈部抵抗力增强,即为颈部阻力增高或称颈强直(1.5分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性(1.5分)。

C、布氏(Brudzinski)征测试(5分)

检查方法正确(3分)

被检查者仰卧(去掉枕头)(1分),双下肢伸直,检查者在右侧,右手置于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲(2分)。

阑尾炎换药

基本操作:阑尾炎换药

1)准备过程正确(4分)

考生自身准备:戴帽子(0.5分),戴口罩(0.5分),洗手(口述)(1分)。

换药物品常规准备(2分)

考官问:根据题意或视伤口情况,换药准备哪些必需物品?

考生答:无菌治疗碗2个(盛无菌敷料),弯盘1个(放污染敷料),镊子2把,剪刀1把,酒精棉球,生理盐水,无菌纱布或无菌贴,胶布等。(遗漏1项必需品叩0.2分)

(2)操作、伤口处理正确(8分)。

取、开换药包符合无菌操作(2分)   如果不符合无菌原则不得分

伤口处理正确(6分)

用手取下外层敷料(不用镊子),再用镊子取下内层敷料(2分),与伤口粘住的里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去(1分),然后用酒精棉球由内向外消毒1次(2分),再覆盖消毒纱布(1分)。

(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(2分);

(4)整个换药过程操作流畅正确(3分)。

心电图正常室速(不确定) 食管癌 股骨骨折 外加 脑出血

33号考题

病史采集:结核

初步诊断(仅供考官参考,不记分):肺结核

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)    现病史(10分)

1 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

(助理医师答出其中3项得8分)

①发病诱因:受凉、季节关系等等。1

②咯血的特点:咯血发生的急骤抑或缓慢,咯血量的多少,咯血的颜色及性状。2

③发热的特点,体温多少度?发热的热型?有无寒战? 2

④伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。2

⑤发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。1

2诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2)

()相关病史:(3)

1.药物过敏史。1

2.与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。2

病例分析:糖尿病★ 典型例题病例摘要:女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
  患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。

查体:T37.4, P94/分,R22/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。

化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++

时间:15分钟。

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

()诊断(5)

1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)   3

2.糖尿病2型               2

()诊断依据(4)

1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快 2

2.查体,有低热,两肺上部有异常体征 1

3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)     1

二、鉴别诊断(5)

1.支气管扩张 2

2.肺脓肿 2

3.肺癌 1

三、进一步检查(4)

1.X线胸片 1

2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测 2

3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定 1

四、治疗原则(4)

1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能 2

2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素 2

得分秘籍:咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状=肺结核

34号题

病史采集

咳嗽咯血2个月 胸痛295

病史采集:咳嗽、咯血,右侧胸痛1

初步诊断(仅供考官参考,不记分):结核性胸膜炎

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)    现病史(10分)

1  根据主诉及相关鉴别询问(8分)

(助理医师答出其中3项得8分)

①    呼吸困难发生的诱因、缓急,持续时间、发作的情况和缓解的方法2

②    胸痛的部位、性质、持续时间(持续性或发作性)与呼吸及体位的关系 2

③    有无发热,具体体温、热型,有无盗汗2

④    伴随症状胸部:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿 1

⑤    发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查?1

②治疗用药情况? 1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2与该疾病有关的其他病史:既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

病例分析 反复腹痛2个月 十二指肠溃疡并出血 中度贫血

体格检查

 眼睛角膜巩膜检查 5

(1)环境适宜,顺序正确(1分)

眼的检查应按由外向内,先右后左的顺序进行。检查眼外部时,在自然光或用手电筒斜照法进行;检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。

 (2)检查内容及方法(5分)

1)眼睑:观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕,睑缘有无内、外翻,睫毛生长方向如何,根部有无脓痂、溃疡,双侧睑裂是否对称,闭合功能是否正常等。1

2)结膜:结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开,嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色,表面是否光滑,有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成,有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1

3)角膜:检查时用斜照光更易观察其透明度,注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。1分医考园 www.ew52.com 2009

4)巩膜:巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1

5)虹膜:有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。1

胸部叩诊 65

胸(肺)部叩诊(7分)

叩肺下界移动度

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

B叩诊手指动作、方法正确4分)

     以左中指的第一、二指节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面(1分),右手中指指端为叩诊锤,垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节(1分),以右腕关节和掌指关节活动为主,避免肘关节和肩关节参与活动(1分),叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后右手中指立抬起,在同一部位叩诊可连续2-3下。(1分)

C肺下界移动范围叩诊方法正确(3分)

  被检查者取坐位在平静呼吸时,检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置(1分),做标记,

  然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为深吸气时的肺下界的最低点,做标记(1分)。

  当被检查者恢复平静呼吸时,再告知做深呼气并屏住呼吸,然后由上向下叩诊,直至清音变为浊音,即为深呼气时的肺下界的最高点做标记,由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度(1分)。

(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)。

D、查体结束爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

墨菲事诊阳性诊鉴于什么病

基本操作:面罩给O2的方法,湿化瓶的作用84

吸氧术(面罩吸氧,在医学模拟人上操作)(20分)

     (1)先检查吸氧器具(2分);

     (2)面罩安装是否与患者面部吻合(4分);

     (3)开启氧气阀及流量表,调整流量操作正确(4分);

     (4)氧气流量调节适当(4分);

     (5)术毕,氧气阀及流量表关闭操作正确(2分);

     (6)整个操作流畅、正确(4分)。

上机操作 正常心电图阵发性室上性心动过速

右尺桡骨骨折

35

第一站:

病史采集:女性,40岁,腰痛3年,加重伴右下肢放射痛1

初步诊断(仅供考官参考,不记分):腰椎间盘突出

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1  根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①每次发作诱因:长距离行走、负重 2

②疼痛性质,部位、发作表现、缓解方式及因素 2

③疼痛放射情况,发作时机、持续时长、缓解方式 1

④发病间隔时间、每次发作持续时间,有无发热、皮疹 2

⑤二便、睡眠、饮食、体重变化  1

2诊疗经过(2分)

①腰痛经过何种治疗,效果如何   1

②相关检查:腰部CT片结果,化验   1

(二)相关病史(3分)

1有无药物过敏史  1.5

2有无结核病史及风湿病史  1.5

★ 典型例题 病例摘要  男性,65岁,干部。3天前无明显诱因头痛、头晕、意识不清,经头部CT检查诊断为脑出血,收住神经内科治疗,今日从胃管内抽出咖啡样物质约200ml,排柏油试验样便约200ml, 胃液隐血阳性。既往有高血压病10年,平时口服“北京降压0号”治疗,口服阿司匹林,血压控制在140-16080-90mmHg。查体:右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪,急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿,颈静脉怒张、尿蛋白(+)。血常规检查基本上无异常,腹部B超肝胆胰脾肾未见异常。

评分要点:(总分22分)15分钟

一、诊断及诊断依据(9) 

()诊断(4)

1.高血压1

2.脑出血1

3.消化道出血1

4.应激性溃疡1

()诊断依据 (5)

1.老年男性、急性起病。1

2.意识障碍,伴有定位体征。1

3.高血压病史,头痛、头晕、意识不清(剧烈头痛、视物模糊),呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪。2

4.脑血管病的同时出现上消化道出血。胃管内抽出咖啡样物质约200ml,血压140/90mmHg,双下肢浮肿,颈静脉怒张、尿蛋白(+)。1

二、鉴别诊断(5) 

1.脑梗塞 2

2.蛛网膜下腔出血 1

3.高血压脑病 1

4.脑变性疾病1

三、进一步检查(4)

1.头颅CTMRI 1

2.呕吐物隐血1

3.血、尿、便常规1

4.电解质、血糖、肝肾功能0.5

5.血脂检查0.5

四、治疗原则(4)

1.急性期治疗总体原则是保持安静,防止继续出血,积极抗脑水肿1.5

2.减低颅内压,调整血压改善循环,加强护理,防治并发症1.5

3.必要时手术清除血肿1

得分秘籍:老年男性+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血

第二站:

基本操作:面罩给氧

(1)先检查吸氧器具(2分);

     (2)面罩安装是否与患者面部吻合(4分);

     (3)开启氧气阀及流量表,调整流量操作正确(4分);

     (4)氧气流量调节适当(4分);

     (5)术毕,氧气阀及流量表关闭操作正确(2分);

     (6)整个操作流畅、正确(4分)。

★ 典型例题:鼻饲吸氧(看清题目,一定不要被面罩所混淆)(20分)

(1)操作前准备(4)

工作衣帽穿戴整齐,戴口罩,洗手

【用品】 氧气装置一套、鼻导管、棉签、胶布、或用氧气面罩、扳钳、止血钳、漏斗各一。

医患沟通,与患者沟通良好,取得合作

(2)模拟人体位正确(4分);

   半卧或平卧。

(3)操作全过程方法、步骤正确(包括大小开关开与关的顺序正确)(10分);

先打开总开关,放气

拿表姿势正确,装好后氧气表直立

装表后,装置不漏气

评估缺氧情况,解释,取得合作

清洁鼻腔、检查鼻导管是否通畅

正确调节氧气流量

插鼻导管的手法、方向正确

鼻导管插入的长度合适

固定导管正确、美观

记录开始用氧时间

(4)停止吸氧(2分)

拔鼻导管方法正确,导管妥善放置

关闭氧气顺序正确

拔管后擦净患者面部

记录停止用氧时间

停用氧气全过程方法、步骤正确(先拔管,后关氧气表)

妥善安置患者,整理床单位

用物处理

体格检查:

右肺下界移动度

肺下界移动范围叩诊方法正确(6分)

①被检查者取坐位在平静呼吸时,检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置(2分),

②然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为深吸气时的肺下界的最低点做标记(2分)。

③当被检查者恢复平静呼吸时,再告知做深呼气并屏住呼吸,然后由上向下叩诊,直至清音变为浊音,即为深呼气时的肺下界的最高点做标记,由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度(2分)。

(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)(1分)。

脊肋角叩击痛操作(5分)

被检查者体位、肋脊点选择正确(2分)

嘱检查者采取坐位或侧卧位(1分),肋脊点选择正确:第十二肋与脊柱夹角的顶点(1分)。

叩击操作正确(3分)。

检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处,右手握拳,用由轻到中等的力量叩击左手背(1分),每叩1-2下,停一停,重复2-3次,同时问被检查者感觉(1分),两侧均叩,进行对比(1分)。检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

巴氏征

第三站:一个心律的听诊,一个肺实变的有湿罗音,心电图室颤

36号题

病史采集:右乳房肿物

初步诊断(仅供考官参考,不记分):乳房肿块待查(乳腺纤维瘤、乳腺增生、乳腺癌待排除)

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)    现病史(10分)

1 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因:与月经有无相连关系1

②乳房肿块的部位、外形、数目、边界、大小、活动度、触痛、与周围皮肤组织是否粘连等。3

③伴随症状:有无乳头溢液及溢液性质、表面皮肤有无凹陷、桔皮样外观、腋窝淋巴结有无肿大等   2

④发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。1

2诊疗经过:

  ①是否就诊过,做过什么辅助检查及结果

②应用过何种治疗及效果。(2)

()相关病史:(3)

1.药物过敏史。1

2.与该病有关的其他病史。2

病历分析:腹痛黑便114

病案分析:

典型例题 病例摘要:男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时。

    10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好。

    查体:T36.7,P108/分,R22/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10/分,双下肢不肿。

化验:Hb82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%L28%M3%plt300×109/L,大便隐血强阳性。

时间:15分钟。评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

()诊断(5)

1.胃溃疡,合并出血 3

2.失血性贫血,休克早期 2

()诊断依据(4)

1.周期性、节律性上腹痛 1

2.呕血、黑便,大便隐血阳性 1

3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 1

4.Hb82g/L(<120g/L) 1

二、鉴别诊断(5)

1.胃癌 2

2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血 2

3.出血性胃炎 1

三、进一步检查(4)

1.急诊胃镜 2

2.X线钡餐检查(出血停止后) 2

3.肝肾功能 1

四、治疗原则(4)

1.对症治疗 1

2.抗溃疡病药物治疗 2

3.内镜止血、手术治疗 1

得分秘籍:出血史+P>100/+R>20/+脉压≤20mmHg=休克早期

体格检查:1肺部叩诊100

3. 胸(肺)部叩诊  5

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

    BC间接叩诊:手指动作、方法正确。(4分)

       以左中指的第一、二指节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面(1分),右手中指指端为诊锤,垂直方向击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节(1分)。以右腕关节和掌指关节活动为主,避免肘关节和肩关节参与运动(1分),击动作要灵活、短促,富有弹性。叩击后右手中指立即抬起,在同一部位叩击可连续2~3次。(1分)。

D、检查结束后爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

基本操作:穿手术衣,带手套

(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。      

(2)持消毒器械方法正确(2分);

右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。

(4)穿手术衣(3分)。

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

(5)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

(6)提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒2分)肛门手术手术区消毒

答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 23、会阴部至耻骨联合

36

采集:女性,四肢关节疼痛

()、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

      1)发病诱因,寒冷,天气变化,潮湿,受伤等

      2)发病时间,疼痛性质 部位           

      3)伴随症状红肿热痛等

4)患病以来一般情况

2、诊疗经过

1 )是否到医院看过?作过哪些检查?       

2) 服用过何种药物?效果如何?          

    ()其他有关病史

      1既往史, 药物过敏史   

      2职业及居住史   

病例分析:男性,22岁,腹痛伴呕吐2

一、诊断及诊断依据

(一)诊断消化性溃疡

(二)诊断依据  

二、鉴别诊断

1贲门失弛缓症     

2幽门梗阻    

3反流性食管炎并发食管狭窄

三、进一步检查

1胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查   

2淋巴结活检       

3b超或ct检查明确有无肿瘤转移     

4肝、肾及心脏功能检查

四、治疗原则(4分)

1一般治疗:加强支持治疗。    

2手术或介入治疗解除梗阻      

3可酌情进行化疗及生物治疗    

4对症治疗   

查体:

胸部体表标志

肋脊角 剑突胸骨角 肋间隙 

垂直标志线:锁骨中线 腋中线 肩胛线 

主要陷窝:锁骨上窝 锁骨下窝 胸骨上窝 腋窝

腹部液波震颤

操作:吸氧

  (1)准备工作

检查呼吸器各管道接口是否紧密,有无漏气,输送气道、呼气道是否通畅。

检查电源线。

氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤/平方厘米),湿化器是否清洁。

 吸痰,保持呼吸道畅通。

 (2)呼吸器与患者气管套管连接

 (3)呼吸器的调节

通气量,一般潮气量为1015毫升/公斤体重。

频率1620/分。

打开氧气阀门,调节给氧浓度:30%35%之间(低浓度给氧)

通气方式:辅助呼吸正压通气方式。

(4)接通电源,开启呼吸器,观察呼吸器工作是否正常

(5)两肺部听诊,呼吸音是否对称?  

提问:颈椎前屈后伸的最大角度都是多少? 

回答:前屈后伸34-45度 旋转80°

吸氧为什么要湿化?

回答:使氧气中保持一定的湿度.

大手术后为什么要吸氧?

回答:麻醉后呼吸肌受到抑制给予吸氧是为了缓解缺氧

37号题

病史采集:女性40岁,关节疼痛伴晨僵1个月

初步诊断(仅供考官参考,不记分):类风湿性关节炎

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①病因诱因:长距离行走、受凉、季节 2

②疼痛性质,是否对称、小关节的肿胀程度、全身其它关节疼痛情况 2

③晨僵发病时间、持续时长、病情程度等  2

④二便、睡眠、饮食、体重变化  2

2诊疗经过(2分)

①关节痛经过何种治疗,效果如何   1

②相关检查:双膝X线片结果,化验   1

(二)相关病史(3分)

1有无药物过敏史  1.5

2有无结核病史及风湿病史  1.5

病历分析:男,7 0岁,反复憋喘,加剧1小时 。左心室大。

典型例题 病历摘要  女性,70岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年,病情加重,心悸、气短,下肢水肿l周。大约在30年前开始,每年冬季咳嗽、咳痰、喘息,持续34个月,经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近10年来,在上诉症状加重的同时,又出现活动后心悸、气促。7天前因感冒,症状再次加重,并出现少尿、下肢水肿,此时抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差,有时夜间出现呼吸困难,被迫坐起后呼吸困难可以减轻,体重无明显变化。

否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史,吸烟30余年。

查体:T 37.5P 110次/分,R 26次/分,BP 13570mrnHg。神志清,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇略发绀,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音弱,呼气延长,双肺散在哮鸣音,肺底部可闻及少许湿性哕音,心界缩小,剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下未及,移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(++)   

辅助检查:WBC 5×109LN 92%。

要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。  时间:15分钟

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(8.5)

()诊断(4)(助理医师答出第1~3项得4)

1.慢性喘息性支气管炎急性发作期 1.5

2.慢性肺源性心脏病 1.0

3.阻塞性肺气肿1.0

4.心功能失代偿期 0..5

()诊断依据(5.5)(助理医师答出第1项得2.5分,第2项或第3项得2分,不超过4.5)

1.慢性喘息性支气管炎急性发作

慢性咳、痰、喘病史,咳嗽、咳痰症状加重,伴发热 1.0

长期大量吸烟史0.5

双肺干湿性啰音0.5

中性粒细胞比例升高0.5

2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期

右心扩大体征0.5

右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿)  1.0

3.阻塞性肺气肿

活动后气促100.5

体检肺气肿体征1.0

二、鉴别诊断(2.5)(助理医师答出2项得2.5)

1.支气管哮喘1.0

2.冠心病0.5

3.心肌病0.5

4.心包积液0.5

三、进一步检查(4)(助理医师答出第1~2项得2分,其余各项每项1)

1.血气分析1.0

2.胸片1.0

3.电解质、肝肾功能0.5

4.痰培养+药敏0.5

5.心电图0.5

6.超声心动图 0.5

四、治疗原则(6)(助理医师答出前4项得6)

1持续低流量吸氧、休息   1.5

2抗感染治疗(联合使用抗生素,或广谱抗生素)   2.0

3化痰、平喘(支气管舒张剂)   1

4控制右心衰竭(间断利尿)     1

5康复治疗0.5

  

38号题 第一站 病史采集  右侧第2跖骨关节疼痛2

病历分析 16号题  男性 67岁 七天前活动后出现前胸部疼痛向左锁骨区放射,休息后缓解 四小时前突然出现胸前区压榨性疼痛,休息和含服硝酸                               甘油无缓解    诊断心梗

第二站 

体格检查:锁骨上淋巴结叩诊

锁骨上淋巴结检查(5分)

告知被检者正确的体位、姿势(1分)被检查者取坐位或仰卧位,考生应站在被检查者对面,头部稍向前屈。

检查手法正确(4分)

检查者先将自己的双手揉擦暖和,用双手触诊法,左手触摸病人右侧(1分),右手触摸病人左侧(1分),由浅部逐渐触摸至锁骨后深部(2分)。(若考生只检查一侧锁骨上淋巴结则只能得2分)

心界叩诊

考官指定考生做心界叩诊演示(10分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、叩诊手法、姿势正确(2分)

考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分),平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

C、叩出实际心浊音界,并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内叩至由清变浊时作出标记(1分),再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分),右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分),方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分),其结果应与正常人浊音界基本相符。

正常人心相对浊音界(参考值):

右 界(cm          肋 间 左 界(cm

2-3                      2-3

2-3                    3.5-4.5

3-4                      5-6

                         7-9

(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

腹部血管返流征检查方法

基本操作

★ 典型例题:患者女性40岁,需做左半结肠切除手术,请你作手术区消毒,穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)

 (1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

消毒范围:下至大腿上13、会阴部,上至剑突,两侧至腋中线。

(2)持消毒器械方法正确(2分);

右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。

自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。

 (4)穿手术衣(3分)。

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

(5)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

 (6)提问:甲状腺手术区消毒范围(2分)

答:上至下颌、下口唇线,两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝,下至两乳头连线。

39号题

病史采集:左膝关节痛,反复发作,加重3

诊断:疾病:左膝骨关节炎

问诊要点:(总分15)

一、 问诊内容(10)

()、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7)

疼痛性质,诱因,与活动、气候变化的关系 2

有无关节功能受限及程度 2

有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声

或磨擦感 2

是否伴有低烧盗汗,消瘦乏力等 1

2、诊疗经过(3)

影像学检查和化验检查结果 1

全身或局部用药情况及效果 1

局部理疗情况 1

()、相关病史(3)

膝关节外伤史,手术史 1

结核病史 1

风湿或类风湿病史 1

2

 1穿手术衣(3分)。

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

2戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

3脑膜刺激征5

考官指定考生做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征、(Kernig)征测试,并说明其临床意义。(5分)

      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

      B、颈强直试验 (5分)

  检查方法正确(1分)

检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前,左手作屈颈检查,重复1-2

      C、布氏(Brudzinski)征测试(1分)

  检查方法正确(1分)

被检查者仰卧(去掉枕头),双下肢伸直,检查者在右侧,右手置于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。

D Kernig  1分)

嘱病人仰卧,先将一侧髋关节屈成直角,再用手抬高小腿,正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限,并伴有疼痛与屈肌痉挛。

E、检查束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

脑膜刺激征阳性,提示脑膜病变,脑膜受激惹的体征,见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等

4乳房视诊

1)、考官问:你做为接诊医师,在体检时,乳房视诊主要内容有那些?(3分)

  考生答:1、观察两侧乳房是否对称(0.5分),乳房有无溢液(0.5分);

2、乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等(1分)。

3、乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)

5肋季角的叩诊

肋脊角扣诊:检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处,右手握拳,用由轻到中等的力量叩击左手背,每叩1-2下,停一停,重复2-3次,同时问被检查者感觉,两侧均叩,进行对比

40号:

病史采集:尿路感染83

病史采集:简要病史:女性,25岁,2天来高热伴尿痛来急诊就诊。

病例:甲亢(鉴别诊断:继发甲亢、单纯性甲状腺肿;进一步检查:血清T3T4、和TSH、甲状腺摄131I率、自身抗体包括TsABTGAB等)治疗原则:一般治疗,包括休息、加强营养和镇静、抗甲状腺药物治疗、放射性I131治疗或手术治疗,药物治疗不满意时可选用

42

体格检查:

甲状腺触诊 73

肝脏触诊

肝脏单手触诊5分)

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC肝脏单手触诊手法正确(4分)

首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

肝脏双手触诊5分)20082009

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC肝脏双手触诊手法正确:检查者右手位置同单手触诊手法(2分),而用左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上托推,使肝下缘紧贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,可提高触诊的效果(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

 膝反射104

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC、检查方法正确(1分)

坐位检查时,被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时,被检查者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展。(2分)

       考生说出此反射中枢区域:反射中枢为腰髓24节。(2分)

D、检查结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

41号题

病史采集:尿少一个月

一 根据主诉及相关鉴别问诊。

1、发病诱因:

2、主要症状:每日的尿量,排尿次数,小便的颜色

3. 伴随症状:是否伴有水肿,消瘦,腰痛,排尿困难,腹泻及高血压等

4.全身一般情况:大小便,饮食睡眠,精神状态如何?体重变化情况

二。诊疗经过

1.是否到医院检查过,做过哪些检查,结果如何?

 2.服用过哪些药物,疗效怎么样?

三。相关病史

 1.药物过敏史

 2.与该病有关的其他病史:既往有无类是发作,有无肝肾疾病,泌尿系统疾病,高血压等。

病例分析:甲亢

典型例题 病例摘要 女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余

患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近2月来月经较前量少。既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。

查体:T37.2,P92/,R20/分,Bp 130/70mmHg。发育营养可,神情稍激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。 

评分要点:(总分22分)15分钟

一、诊断及诊断依据(9)

()诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (5)

()诊断依据(4)

1.有怕热多汗,性情急躁1

2.食欲增加,体重下降1

3.甲状腺肿大,突眼1
4.
脉率加快,脉压增大1

二、鉴别诊断(5)

1.单纯性甲状腺肿2
2.
神经官能症2
3.
结核,恶性肿瘤1

三、进一步检查(4)
1.
颈部B 超,同位素扫描2
2.T3
T4TSH测定1
3.131
碘摄取率1

四、治疗原则(4)

1.内科药物治疗2

2.必要时行甲状腺次全切除术2

操作:1.颈淋巴结触诊,

颈部淋巴结检查(2分)

检查时,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,放松肌肉,有利触诊。医师手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊,一般顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈前三角、颈后三角。

肺部听诊(口述听诊内容及结果),

(1)听诊方法、顺序正确(3分);

听诊的顺序一般由肺尖开始,自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部,而且要在上下、左右对称部位进行对比。

(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称(4分)

正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。

考官提问:胸部听诊部位:      

支气管呼吸音:喉、胸骨上窝、背部C78T12

支气管肺泡呼吸音:胸骨两侧12肋间,肩胛间区第34胸椎、肺尖前后。

啰音——干啰音:低调干啰音(鼾音);高调干啰音(哮鸣音);

湿啰音:水泡音(大、中、小水泡音)、捻发音

肝脏触诊(单手法)

单手触诊手法正确(4分)

首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。

2.骨穿

★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布:患者女性,34岁,血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值,疑患再生障碍性贫血,现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20)

43号题

一站:

病史采集:血尿   109

病史采集   患者男性,33,急性腰痛、血尿半天

时间:答题11分钟

初步诊断(仅供考官参考,不记分):尿路结石

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

  是否进食引起红色尿的药物、食物,是否与月经、外伤等有关 2

  是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等  2

  伴随症状:排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等,有无浮肿 2

食欲、睡眠、体重变化等一般情况  2

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查?包括尿常规、KUB(泌尿系平片)等1

②治疗用药情况? 1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2 与该疾病有关的其他病史:泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等   2

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

病例分析: 74

病例分析

 患儿,男,2岁。高热3天,皮疹1天。

    3天前开始发热,体温高,伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差,精神不振。今起颜面、躯干出疹,仍有高热,咳嗽加重,气急,伴呕吐2次,大便稀,一日3次。平素体弱,未按规定进行预防接种。

    查体:T 39.5℃P 140次/分、R 42次/分。神清、嗜睡,呈发热面容,呼吸急促,颜面、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹,四肢亦可见稀疏红色斑丘疹,眼结膜充血,咽红,颊黏膜充血、粗糙,可见灰白色点状疹。双肺明显中细湿啰音。心率140次/分,未闻杂音。腹较膨隆,肝脾不大。神经系统查无异常。国家执业医师 考试网www.ew52.com

    辅助检查:血常规:WBC 4.5×109/LN O.25L 0.75。粪常规(一),尿常规(一)。

评分要点:(总分22分)

二站:

体格检查:

胸部体表标志

单手肝脏触诊

肝脏单手触诊5分)

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC肝脏单手触诊手法正确(4分)

首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

直肠指诊 

基本操作:

穿手术衣,戴手套

(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。      

(2)持消毒器械方法正确(2分);

右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。

(4)穿手术衣(3分)。

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

(5)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

(6)提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒2分)肛门手术手术区消毒

答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 23、会阴部至耻骨联合

三站:左股骨颈骨折、脑梗、正常腹部平片、窦速、心肌梗死

44

采集是肾结石,患者三小时前突发右腰背部疼痛,伴血尿。109

病史采集   患者男性,33,急性腰痛、血尿半天

时间:答题11分钟

病例分析:女57岁右侧肢体活动障碍3天,头颅CT:左顶枕部血肿,右侧肌力三级,右巴氏(+),右腱反射减弱。

一、诊断及诊断依据

诊断:1左侧枕顶叶出血性脑梗塞

2高血压三级

诊断依据:1老年女性,急性起病。2意识障碍伴有定位体征。3高血压病史4头颅CT:左顶枕部血肿,右侧肌力三级,右巴氏(+),右腱反射减弱。

二、鉴别诊断

1脑出血

2蛛网膜下腔出血

3高血压脑病

4脑占位疾病

三、进一步检查

1头颅MRI,MRA

2血尿便常规

3电解质肝肾功能

4血脂

5出凝血时间测定

 四、治疗原则

1维持生命体征,控制血压

2对症治疗

3、改善脑部血循环 增加脑血流量,促进侧支循环建立,以图缩小梗塞面积。

4、溶血栓疗法 常用尿激酶、链激酶溶解血栓。

5、昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰,翻身拍背,活动肢体,预防肺炎和褥疮发生。

第二站:

   体格检查:

口述:触诊共振的方法105

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

   B语音震颤触诊方法正确(4分);

①检查者先将自己的双手对搓使之暖和(1分),然后将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位(1),告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音(1分)。

②自上至下,从内到外,两手交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同,注意有无增强或减弱(1分)。(男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强,前胸上部比下部强,右上胸比左上胸强。)

D、检查结束后爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

脾脏触诊

侧卧位脾脏触诊(在被检查者人体上操作)(5分)

      A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

     BC侧卧位脾脏触诊手法正确(4分)

双手触诊法操作:检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),检查者左手掌置于被检查者左腰部第911肋处,试将其脾从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直,与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸以手指的力量压腹壁,直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

做脑膜刺激征113

   考官问题:颈强直的表现?意义?克、布氏征意义?

  

操作:   

胃大部切除术使用碘伏消毒 

(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。      

(2)持消毒器械方法正确(2分);

右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。

(4)穿手术衣(3分)。

双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

(5)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

(6)提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒2分)肛门手术手术区消毒

答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 23、会阴部至耻骨联合

    考官问题:油污,胶布的去除方法?

              两次碘酊消毒间为什么要等待?等待时间是多少?

机考第一题是收缩期奔马律,第二题是左下肺呼吸音减弱,第三道是左侧鼓骨骨折,第四道是急性胰腺炎,第五道是窦性心动过速,第六道是急性心肌梗死,第七道忘了,第八道是护士叫病人自己测脉搏,医生在场没阻止,两者都错了

第三站:

    左下肺呼吸音增强

    CT急性胰腺炎

    股骨颈骨折

    窦速

    急性心梗

    让病人自己测脉搏(不应该)

45号题

1.病史采集:血尿

病史采集   患者男性,33,急性腰痛、血尿半天

时间:答题11分钟

初步诊断(仅供考官参考,不记分):尿路结石

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

  是否进食引起红色尿的药物、食物,是否与月经、外伤等有关 2

  是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等  2

  伴随症状:排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等,有无浮肿 2

食欲、睡眠、体重变化等一般情况  2

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查?包括尿常规、KUB(泌尿系平片)等1

②治疗用药情况? 1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2 与该疾病有关的其他病史:泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等   2

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

2.脾亢

46

第一站:病史采集:女性22岁,消瘦,多食,烦躁易怒x月!个人诊断甲亢!

一、现病史

1、根据主诉及相关鉴别问诊

(1)发病诱因:发病前有无精神紧张?精神创伤?

(2)特点:体重具体下降多少,饮食量增加多少?

 (3)伴随症状:是否伴有乏力、多饮、多尿、心悸及心前区疼痛等相关症状?

(4)全身状态:患病以来精神、饮食、大小便、体重变化及月经有无异常?

2、诊疗经过

(1)是否到医院看过,做过什么检查,结果如何?

(2)服用过何种药物及做过什么治疗,效果如何?

二、其他相关病史

1、是否有药物、食物过敏史及手术史

2、与该病有关的其他症状:既往有无类似发作,有无心脏病、结核病、神经症、糖尿病等病史

病案分析,男性30+岁,5年上腹部疼痛史,加剧刀割样疼痛4小时住院,空腹痛,进食缓解,板状腹,反跳痛,腹平坦,移动性浊音(-+)血象高,血钾4.0还给了张腹平片见(阁下游离气体,气液平面!

诊断:上消化道穿孔(胃十二指肠溃疡穿孔)

          弥漫性腹膜炎

           慢性胃炎

鉴别:急性胆囊炎,胰腺炎,肠梗阻,胃底食管静脉曲张破裂

治疗手术为主

评分要点:(总分20)

一、诊断及诊断依据(8)

()诊断 (4)

胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4

()诊断依据  (4) 

1、突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征2

2、十二指肠溃疡病史2

二、鉴别诊断(5)

1、胆囊炎,胆囊结石急性发作 2

2、急性胰腺炎1

3、急性胃肠炎1

4、急性阑尾炎1

三、进一步检查(4)

1、立位腹部平片2

2B 超检查1

3、重复血尿淀粉酶测定1

四、治疗原则(3)

1、禁食,胃肠减压,作好术前准备2

2、开腹手术:穿孔修补术1

第二站:

体格检查

能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。

脑膜刺激征

 操作:

四肢浅静脉穿刺,如遇四肢无法穿刺,还有那些部位可以穿刺,腹股沟静脉,颈外静脉!

第三站:正常心电图,室性期前收缩,心音:隆隆样不传到,呼吸音右上肺呼吸音增强,头颅ct硬膜下血肿,x片肠梗阻 胫骨下段骨折

47

第一站:

病史采集:

.64.尿量增多伴易饥,多食186

★ 典型例题  简要病史:患者,男性,40岁,l个月来多尿伴多食。

时间:答题11分钟

初步诊断(仅供考官参考,不记分):2型糖尿病

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)  现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①诱发因素及有无 2

②每日尿量多少,多尿是否伴口渴多饮,尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加,是否应用过利尿剂,以便于了解和鉴别多尿原因 2

③每日进食量增加情况,进食量与体重下降和多尿的相关性如何2

④发病以来睡眠及大便情况 1

⑤体重下降多少?是否明显?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系1

2诊疗经过(2分)

①发病以来是否到医院看过,曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)1

②曾做过哪些治疗,疗效如何。1

(二)相关病史(3分)

 1 药物过敏史。1

 2 与该病相关的其他病史  既往结核、肿瘤、肝肾病史,平时饮食习惯及家族遗传史。2

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点     1

(二)能够围绕病情询问      1

病案分析:

.64岁,上腹隐痛伴消瘦4月,加重一月 34

典型例题 病例摘要 男性,52岁,上腹部隐痛不适2 

2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按胃炎进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 既往:吸烟20年,10/天,其兄死于消化道肿瘤

查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。

辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。 

评分要点:(总分22分)

一、诊断及诊断依据(9)

()诊断胃癌 (4)

()诊断依据 ( 5)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦1

2.结膜苍白、剑突下深压痛1

3.上消化道造影所见2

4.便潜血2(+) 1

二、鉴别诊断(5)

1.胃溃疡 3

2.胃炎2

三、进一步检查(4)

1.胃镜检查,加活体组织病理2

2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况1

3. 胸片1

四、治疗原则(4)

1.开腹探查,胃癌根治术2

2.辅助化疗2

得分秘籍:体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

第二站:

体格检查:

眼睛对光反射49

瞳孔对光反射(直接和间接)5

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC对光反射(间接、直接)检查方法正确(4分);

  直接对光反射检查:将光源直接照射被检查者瞳孔,观察瞳孔变化,双眼瞳孔都检查(1分)。

  间接对光反射:指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔恢复原来大小。双眼瞳孔都检查(1分)。

  间接对光反射检查时,应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射(1分)。

 D、检查结束后应说的话。 态度、语言(告知)、动作

乳腺触诊1

考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模具上操作)(5分)

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

B触诊手法正确(2分)

被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;

检查者首先将自己双手对搓使之暖和,然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力(1分),以旋转或来回滑动进行触诊。

C触诊顺序正确(2分):

先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧乳房,后检查右侧乳房(若左、右次序颠倒,则不能得分!)

检查左侧乳房时,由外上象限开始,然后顺时针方向进行由浅入深触诊,直至四个象限检查完毕为止,最后触诊乳头;

以同样方式检查右侧乳房,但沿逆时针方向进行(左、右或顺、逆方向相反则不能得分)

D、检查结束后爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

肝脏单手触诊4

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC肝脏单手触诊手法正确(4分)

首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

肝脏双手触诊5分)20082009

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC肝脏双手触诊手法正确:检查者右手位置同单手触诊手法(2分),而用左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上托推,使肝下缘紧贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,可提高触诊的效果(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

基本操作:

骨穿12

患者女性,34岁,血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值,疑患再生障碍性贫血,现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20)

48号题

病史采集,甲亢 99

病史采集:患者,女,28岁,消瘦,心悸1个月(考虑原发性甲亢)

初步诊断(仅供考官参考,不记分):甲状腺功能亢进症

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)    现病史(10分)

1  根据主诉及相关鉴别询问(8分)

(助理医师答出其中3项得8分)

①    发病诱因:劳累、精神紧张 1

②    体重下降,与平时比较衣服变大,裤腰带变松,皮下脂肪减少、皮肤松弛(消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的10%2

③    饮食量比平时增加情况,饮食量与体重变化的关系 2

④    心悸发生时间,脉搏快慢、是否规整 1

⑤    有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况,有无情绪变化 1

⑥    有无多饮、多尿,大便和睡眠情况 1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查?1

②治疗用药情况?1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2与该疾病有关的其他病史:结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻,心脏病史,月经婚育史 2

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

病例分析, 31岁,女,阴道淋漓出血6天,下腹痛1小时。左下腹撕裂样痛伴肛门坠胀感,末次月经39天前,查体休克体征,全腹紧张,压痛,反跳痛,移动性浊音可疑阳性,宫颈举痛,后穹窿饱满,血常规,中度贫血。。。。109

★ 典型例题 病例摘要 女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时

2000115急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于1020开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕21,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。

查体:T36,P 102/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。

化验:尿妊娠(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/LB超:可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。

时间:15分钟。

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

 ()诊断(5)

  1.异位妊娠破裂出血3

  2.急性失血性休克2

 ()诊断依据(4)

  1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现  1

  2.有停经史和阴道不规则出血史  1

  3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块  1

  4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区  1

二、鉴别诊断(5)

  1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2

  2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔2

  3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢  1

三、进一步检查(4)

  1. 后穹窿穿刺2

  2. 尿、粪常规1

  3.必要时内镜超声协助1

四、治疗原则(4)

  1.输液,必要时输血,抗休克2

  2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除2

49

第一站:

病史采集:意识不清伴出冷汗1小时,有糖尿病史8年《糖尿病伴低血糖》

病例分析:女性,外伤后左髋疼痛n小时(估计是做股骨头或股骨颈骨折)

体格检查:男性导尿、心脏听诊、

(1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);

模拟人仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。(1分)

用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。(1分)

翻开包皮清洗。(1分)

(2)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)

(3)消毒、铺巾正确(3分);

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球,自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒,再自龟头向阴茎消毒。(2分)

用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。(1分)

(4)插入导尿管操作正确(3分);

 施术者站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指挟持阴茎,并将阴茎提起与腹壁成一定角度。(1分)

手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,男性约进入1520厘米,松开止血钳,尿液即可流出。(2) 

(5)留置导尿操作正确(3分);

可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气,成人一般用14号导管,插入后经侧管注气约4-5ml ,固定。

考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(5分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置(2分)

讲出听诊区名称

指出具体位置

二尖瓣区(又称心尖区)(0.5分)

位于心尖搏动最强点,正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处

肺动脉瓣区(0.5分):在胸骨左缘第二肋间

主动脉瓣区(0.5分):在胸骨右缘第二肋间

主动脉瓣第二听诊区(0.5分):在胸骨左缘第三肋间

三尖瓣区(0.5分):在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4-5肋间

C、听诊演示顺序正确(1分)

从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

50

病史采集8岁女孩,头痛伴发热、喷射性呕吐。           

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

1)发病诱因,有无受凉,创伤等

2)发热的热度及特点,头痛的部位、性质、程度及持续时间,呕吐的程度、频率、呕吐物的量、性状、颜色、气味等

3)伴随症状,有无寒战,大汗,昏迷,乏力消瘦,意识障碍等

4)全身状况,发病来饮食睡眠二便及体重变化等

2、诊疗经过

1)是否到医院就诊?曾做过哪些检查?

2)服用过哪些药物?做过哪些治疗?疗效如何?

(二)相关病史

1、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史:疫苗接种史、脑部疾病史、头部外伤史、传染病史、家族史等

病例分析:左肘关节脱位(手掌着地跌倒,肘后三角关系异常)

分析步骤

1、  临床诊断:左肘关节脱位

2、  诊断依据

(1)       手掌着地跌倒

(2)       肘后三角关系异常

(3)       铁定还有别的诊断依据,由于没看见原题,所以不能写全,到时自己再往上抄一些

3、  鉴别诊断

(1)       肱骨髁上骨折

(2)       肱骨髁部骨折

(3)       肘部软组织损伤

4、  进一步检查

(1)       X线

(2)       CT

5、  治疗

(1)       手法复位

(2)       固定

(3)       功能锻炼

第二站

心脏听诊:

考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(5分)。

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置(2分)

讲出听诊区名称

指出具体位置

二尖瓣区(又称心尖区)(0.5分):位于心尖搏动最强点,正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处

肺动脉瓣区(0.5分):在胸骨左缘第二肋间

主动脉瓣区(0.5分):在胸骨右缘第二肋间

主动脉瓣第二听诊区(0.5分):在胸骨左缘第三肋间

三尖瓣区(0.5分):在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4-5肋间

C、听诊演示顺序正确(1分)

从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

脾脏触诊(在被检查者人体上操作)(12分)

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、平卧位触诊(5分)

检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),然后左手绕过腹前方,手掌置于左腰部第911肋处,试将其脾从后向前托起(2分),右手掌平放于左上腹部,与肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,以手指弯曲的力量下压腹壁,直至触及脾缘(2分)。

C、侧卧位触诊(5分)

当平卧位触诊不到脾脏时,请被检查者取右侧卧位(1分),右下肢伸直,左下肢屈曲(1分),用双手触诊法操作:检查者左手掌置于被检查者左腰部第911肋处,试将其脾脏从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸,以手指的力量压腹壁,直至能触到脾缘或左肋缘(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

左肺尖部支气管呼吸音及湿罗音

(肺部听诊)、、窦性心动过速(EKG)右下肺炎(X片)、室性心动过速?(EKG)、

桡骨骨折(X片)、脑出血(CT)、 输血前谈话及签字(医德医风)

51 号题

第一站:

病史采集、

★ 典型例题  简要病史:男性,31岁,脑外伤6小时,头痛,有逆行性遗忘。

时间:答题11分钟

初步诊断(仅供考官参考,不记分):闭合性颅脑损伤

评分要点:(总分15分)

一、              问诊内容(13分)

(一)           现病史(10分)

1、      根据主诉及相关鉴别询问(8分)

(助理医师答出其中3项得8分)

         发病诱因 脑外伤的部位、暴力程度、受伤过程、致伤因素。2

         头痛的部位、性质、有无加重或减轻,持续痛还是间断痛?加重及缓解因素。2

         逆行性遗忘的程度:患者能记住多少事情。2

         伴随症状:有无呕吐、意识障碍、瘫痪、发热?2

2、      诊疗经过2分)

         是否曾到医院就诊?做过哪些检查?1

         治疗用药情况1

(二)           相关病史3分)

1、      是否有药物过敏史1.5

2、      有无高血压病史,心脏病史?以前有无发作史?1.5

二、    问诊技巧(2分)

(一)条理性强、能抓住重点  1

(二)能够围绕病情询问   1

病例分析:

典型例题 病例摘要:患者,女性,32岁,初次妊娠,产后4周,右侧乳房胀痛,伴发热。

查体:T 395,急性面容,右乳外上红肿,皮温高,压痛,有浮动感。

辅助检查:WBC l6 × 109L,中性粒细胞分类88%,

时间:15分钟。 评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

 ()诊断(5)

急性乳房炎,脓肿形成。5

()诊断依据(4)

1.初次妊娠,产后。1

2.发热、寒战、乳房肿痛。   1

3.查体乳房表现为红、肿、热、痛典型的炎症表现。1

4.血常规白细胞和中性粒细胞分类明显升高。1

二、鉴别诊断(5)

1.乳房内积乳脓肿:可表现为局部疼痛与肿块,但常无局部的红、肿与搏动性疼痛,也无发热等全身表现,可资鉴别。2
    2.
乳房皮肤丹毒:有皮肤的红、肿、热、痛、且有明确的边界 1

3.炎性乳癌可发生在哺乳期或妊娠期,其病灶表面皮肤亦可有潮红、发热、水肿、疼痛,白细胞总数增加、腋淋巴结肿大。乳癌有时皮肤呈“橘皮样”改变。2
三、进一步检查(4)

1.B超示:右乳外上象限液性暗区,且具有定位作用2

2.乳房脓肿形成时穿刺可抽出脓液。2

四、治疗原则(4)

1.患侧乳房暂停哺乳,以免影响婴儿健康;同时采取措施促使乳汁通畅排出(如用吸乳器吸出乳汁等),去除乳汁淤积因素。1

2.局部理疗、热敷,有利于炎症早期消散;水肿明显者可用25%的硫酸镁湿热敷。1

3.全身抗感染:应用抗生素(头孢霉素类、氧氟沙星、甲哨唑)。1

4.脓肿形成及时切开引流,注意选择合适的引流部位,避免损伤乳管致乳瘘形成。1

第二站:

体格检查

呼吸运动视诊

呼吸运动(5)

检查者立于模型或被检查者的右侧(卧位)或前方(做位),从侧面切线方向观察呼吸运动形式、频率、幅度和节律。

正常成人呼吸状况:呼吸频率为12-20 /分,呼吸/脉搏= 1/4,且两侧对称、节律规整;男性以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。

注意有无呼吸频率、幅度和节律的改变或异常:有无呼吸过速过缓、呼吸变浅变深,有无潮式呼吸(Cheyne-stokess  respiration)、间停呼吸(Biots  respiration)和叹气样呼吸等呼吸节律的改变。

基本操作:

开放性骨折的清创包扎固定

★ 典型例题 :患者男性,18岁,因右臂碾压伤来院急诊,经检查诊断为右尺骨开放性骨折,病人已在清创室,并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉,现请你实施清创和缝合伤口(在医学模拟人上操作,提示:应先准备和检查操作所需物品,以皮肤代用品进行缝合)(20)  

(1)准备工作(3分)

1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。

2如伤口较大,污染严重,应预防性应用抗生素,在术前1小时,手中术毕分别用一定量的抗生素。

3.注射破伤风抗毒素轻者用1500u,重者用3000u

 (2)手术者洗手,戴无菌手套(5分)

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)。

 (3)清洗去污,伤口处理(6分)

1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。

2.伤口的处理 ①常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;②检查伤口,清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。

(4) 缝合伤口,覆盖纱布(在皮肤代用品上操作)(6分)

 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤;④伤口覆盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。

第三站、有胰腺炎ct,肺炎胸部x线,心电图窦速,室速

52

病史采集 爆炸性头痛伴意识障碍5小时

初步诊断(仅供考官参考,不记分):蛛网膜下腔出血

评分要点:(总分15分)

一、    问诊内容(13分)

(一)  现病史(10分)

1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①发病诱因 情绪激动、高血压等。2

②头痛的部位、性质、有无加重或减轻,持续痛还是间断痛?加重及缓解因素。2

③意识障碍的程度:呼之能否清醒。2

④伴随症状:有无呕吐、瘫痪、发热?2

2、诊疗经过(2分)

①是否曾到医院就诊?做过哪些检查?1

②治疗用药情况1

(二)相关病史(3分)

1、是否有药物过敏史1.5

2、有无高血压病史,心脏病史?以前有无发作史?1.5分病例分析痈。颈部皮肤破溃 红肿 中央青紫 周围有浓点,WBCN均高,有糖尿病病史18年,尿糖+++129

病例分析:

病例摘要:

   63岁,剃头时刮伤后出现红肿硬结、紫红色脓点5天。

   患者于5天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结,触及约3cm直径皮肤硬块,未予处理,逐渐增大,疼痛加重,伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点,曾间断服用“消炎药”,无明显效果。患糖尿病10余年,服药治疗,但已半年未就医检查,否认药物过敏史。

    查体:T 39℃P 84次/分,R 20次/分,BP 160/90mmHg。发育营养中等,全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛和反跳痛,未扪及异常包块。

外科检查:头顶可见约6cm× 5cm椭圆形皮肤隆起肿块,色暗红,表面有数个脓点,个别脓头破溃,有浅黄色脓液流出。

辅助检查:血白细胞21.O×109/L,中性粒细胞86%

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(8)

()诊断(4)头部软组织急性化脓性感染(痈)

 ()诊断依据(4)

(1)老年男性,近期发生头部肿块,伴有发热等全身中毒症状;1

(2)局部检查所见:椭圆形隆起肿块,红、肿、热、痛并有多个脓头,伴局部淋巴结肿大。1

 (3)血白细胞计数上升,中性粒细胞比例增高。1

(4)有糖尿病病史。

二、鉴别诊断(4)

(1)疖病:多发疖肿虽然可能发生在一个区域内,但不会这样集中在一个类圆形的范围

内,邻接相连,同时发生感染。2

(2)急性蜂窝织炎:也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状,但其病变扩散较快,红肿边缘界限不清楚,没有多个毛囊同时发生感染的表现。2

三、进一步检查(6)

(1)血、尿常规及血生化检查:协助了解病人体质情况,包括有无贫血、低蛋白血症及血

糖、尿糖水平等。3

(2)脓液细菌培养与药物敏感试验:为进一步选择抗生素治疗作准备。3

 四、治疗原则(4)

(1)应用抗感染药物,做好术前准备;2

(2)手术治疗,切开引流(静脉麻醉下作“+”“++”形切口)2

得分秘籍:外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎

体格检查:

 乳房视诊触诊 148

★ 典型例题 患者女性,47岁,已婚,无生育史,右侧乳房触及“肿块”2天,来外科门诊。

考试与评分标准:

1)、考官问:你做为接诊医师,在体检时,乳房视诊主要内容有那些?(5分)

     A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC、检查方法、内容正确

1、观察两侧乳房是否对称(1分),乳房有无溢液(1分);

2、乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等(2分)。

3、乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)

D、检查结束后应说的话。  态度、语言(告知)、动作

2)、考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模具上操作)(5分)

      A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

      B触诊手法正确(2分)

被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;

检查者首先将自己双手对搓使之暖和,然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力(1分),以旋转或来回滑动进行触诊。

      C触诊顺序正确(2分):

先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧乳房,后检查右侧乳房(若左、右次序颠倒,则不能得分!)

检查左侧乳房时,由外上象限开始,然后顺时针方向进行由浅入深触诊,直至四个象限检查完毕为止,最后触诊乳头;以同样方式检查右侧乳房,但沿逆时针方向进行(左、右或顺、逆方向相反则不能得分)

      D、检查结束后爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC侧卧位脾脏触诊手法正确(4分)

双手触诊法操作:检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),检查者左手掌置于被检查者左腰部第911肋处,试将其脾从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直,与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸以手指的力量压腹壁,直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

 

基本操作:呼吸机使用9

简易呼吸机的使用

★ 典型例题 :患者女性,54岁,神志不清,呼吸变浅,来院急诊,在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸,请你装置人工呼吸器(在医学模拟人上操作,提示:注意操作前准备工作)(20)

(1)准备工作(4)

检查呼吸器各管道接口是否紧密,有无漏气,输送气道、呼气道是否通畅。

检查电源线。

氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤/平方厘米),湿化器是否清洁。

 吸痰,保持呼吸道畅通。

 (2)呼吸器与患者气管套管连接(2)

 (3)呼吸器的调节(4)

通气量,一般潮气量为1015毫升/公斤体重。

频率1620/分。

打开氧气阀门,调节给氧浓度:30%35%之间(低浓度给氧)

通气方式:辅助呼吸正压通气方式。

(4)接通电源,开启呼吸器,观察呼吸器工作是否正常(4)

(5)两肺部听诊,呼吸音是否对称?  (4)

(6)提问:运用呼吸器的临床指征?  (2)

答:呼吸浅、慢不规则,极度呼吸困难,呼吸欲停或停止,意识障碍,呼吸频数大于35次/分。

第三站:(支气管)肺泡呼吸音+罗音 二联律 胸腔积液 腓胫双骨折 窦缓 室颤

胰腺炎 医德医风是描述病情要委婉

53号题

第一站:

病史采集:男性 60岁,头痛伴右侧肢体无力及意识障碍5小时。

病例分析:右肝癌脾肿大(1度) 陈旧性肺结核

第二站:胸部视诊体表标志

胸部视诊(7分)

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);

能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。

(2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等(2分);

能提到45项者满分。2项者得1分,少于于34项者1分。

墨菲征 脑膜刺激征

当使被检者被动屈颈时,如颈部抵抗力增强,即为颈部阻力增高或称颈强直(1.5分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性(1.5分)。

左上臂脂肪瘤切除

(1)准备工作(2分)

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜,外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布,垫枕一只。

(2)消毒(2分)

(3)铺巾(2分)

(4)戴无菌手套(5分)

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)

清洗去污,伤口处理(5分)

(5) 切开、止血、缝合、缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(4分);

需缝合4针,用持针器打结(助手帮助剪线)。

每针15分,如果出现假结或滑结不能得分。

(6)缝合后伤口处理(5分);

75%酒精在已缝合伤口上消毒一次,再以无菌纱布或棉垫复盖伤口,胶布固定。

第三站:肠梗阻股骨颈骨折 脑梗塞 右肺上叶支气管呼吸音和湿罗音 三联律 三度房室传到阻滞

54号题

1。胰头癌

意识不清伴左下肢无力

基本操作:

吸氧术84

吸氧术(面罩吸氧,在医学模拟人上操作)(20分)

     (1)先检查吸氧器具(2分);

     (2)面罩安装是否与患者面部吻合(4分);

     (3)开启氧气阀及流量表,调整流量操作正确(4分);

     (4)氧气流量调节适当(4分);

     (5)术毕,氧气阀及流量表关闭操作正确(2分);

     (6)整个操作流畅、正确(4分)。

体格检查:

脾脏触诊

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC侧卧位脾脏触诊手法正确(4分)

双手触诊法操作:检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),检查者左手掌置于被检查者左腰部第911肋处,试将其脾从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直,与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸以手指的力量压腹壁,直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

胸廓视诊66

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。

(2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等(2分);

能提到45项者满分。2项者得1分,少于于34项者1分。

第三站:

左束支传导阻滞

窦缓

肺炎

胫腓骨骨折

55号题目

第一站:

病史采集:抽搐

2.病例分析:肝硬化(书)

典型例题 病例摘要  男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天

三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),胃溃疡10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。

查体:T37,P 120/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5/

评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

()诊断(5)

1.上消化道出血 2

2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 2

3.肝硬化门脉高压、腹水1

()诊断依据(4)

1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2

2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便1

3.腹部移动性浊音(+1

二、鉴别诊断(5)

1.胃十二指肠溃疡 2

2.胃癌 1

3.肝癌 1

4.胆道出血 1

三、进一步检查(4)

1.肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规  2

2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影  1

3.内镜检查 1

四、治疗原则(4)

1.禁食、输血、输液1

2.三腔二囊管压迫1

3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1

4.贲门周围血管离断术 1

得分秘籍:乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

第二站

体格检查:

肺部叩诊100

胸(肺)部叩诊  5

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

    BC间接叩诊:手指动作、方法正确。(4分)

       以左中指的第一、二指节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面(1分),右手中指指端为诊锤,垂直方向击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节(1分)。以右腕关节和掌指关节活动为主,避免肘关节和肩关节参与运动(1分),击动作要灵活、短促,富有弹性。叩击后右手中指立即抬起,在同一部位叩击可连续2~3次。(1分)。

D、检查结束后爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

膀胱检查88膀胱叩诊  5

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

 BC、叩诊手法、方法正确(4分)

叩诊在耻骨联合上方进行,当膀胱充盈时,自脐向下叩,当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界,排尿后可转为鼓音。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

膝反射58

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC、检查方法正确(4分)

坐位检查时,被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时,被检查者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展。(3分)

       考生说出此反射中枢区域:反射中枢为腰髓24节。(1分)

D、检查结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

基本操作:腹穿87

典型例题 :患者女性,30岁,近两个月来腹部逐渐膨隆,经检查为腹水,其原因不明,现需作诊断性穿刺,请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20)

56号题,发热淋巴结肿大,背痈,

2型糖尿病,

第二站  肺下界叩诊,

考官指定考生在人体上做胸部间接叩诊检查(注意叩诊的顺序)。然后指定考生做右肺下界叩诊并说出被检者右肺下界位置(10分)

A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

B、间接叩诊:手指动作、方法正确。(4分)

以左中指的第一、二指节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面(1分),右手中指指端为叩诊锤,垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节(1分)。以右腕关节和掌指关节活动为主,避免肘关节和肩关节参与运动(1分),叩击动作要灵活、短促,富有弹性。叩击后右手中指立即抬起,在同一部位叩击可连续2~3次。(1分)。

C、胸部叩诊顺序正确(3分):

顺序正确:从上到下,从前胸到侧胸,最后为背部。

首先检查前胸,嘱被检查者胸部稍向前挺,叩诊由锁骨上窝开始,沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊(1分);其次检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始向下叩诊至肋缘(1分)。最后叩诊背部,请被检查者坐起告知其向前稍低头,双手交叉抱肘,由上至下进行叩诊,比较两侧叩诊音的变化(1分)。

D、右肺下界叩诊并说出被检查者右肺下界的位置。(1分)(锁6810

液波震颤,

液波震颤触诊演示(4分)

考生查体操作:被检查者平卧,双腿屈曲,放松腹肌,检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁(1分),另一手四指并拢稍屈曲,用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁(2分)。为防止腹壁本身的震动传至对侧,可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。(1分)。

膝反射,

膝反射(2分)

坐位检查时,被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时,被检查者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展。

阑尾炎换药

1)准备过程正确(4分)

考生自身准备:戴帽子(0.5分),戴口罩(0.5分),洗手(口述)(1分)。

换药物品常规准备(2分)

考官问:根据题意或视伤口情况,换药准备哪些必需物品?

考生答:无菌治疗碗2个(盛无菌敷料),弯盘1个(放污染敷料),镊子2把,剪刀1把,酒精棉球,生理盐水,无菌纱布或无菌贴,胶布等。(遗漏1项必需品叩0.2分)

(2)操作、伤口处理正确(8分)。

取、开换药包符合无菌操作(2分)   如果不符合无菌原则不得分

伤口处理正确(6分)

用手取下外层敷料(不用镊子),再用镊子取下内层敷料(2分),与伤口粘住的里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去(1分),然后用酒精棉球由内向外消毒1次(2分),再覆盖消毒纱布(1分)。

(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(2分);

(4)整个换药过程操作流畅正确(3分)。

57号题

病史采集:男性14岁,右膝关节肿痛、黑便两天、幼儿时候有出血倾向;

初步诊断(仅供考官参考,不记分):特发性血小板减少性紫癜

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1根据主诉及相关鉴别询问(8分)

  病因诱因:发病前有无上感病史、特别是病毒感染史 2

②关节肿痛的部位、性质、起病急缓、缓解方式、有无关节皮肤的改变 2

③黑便:颜色、气味、粪便及出血的量等 2

④伴随症状:有无肝脾大、黄疸、头痛、皮肤黏膜出血症状等  1

⑤有无消瘦,饮食、睡眠、小便情况等  1

2诊疗经过(2分)

①是否到医院看过,作过哪些检查(如血常规、骨髓象)?  1

②治疗用药情况、疗效如何  1

(二)相关病史(3分)

1是否有药物过敏史 1

2与该疾病有关的其他病史:幼儿时出血倾向的相关病史、消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。 2

病例分析:女45岁,吃饱后剧烈右上腹绞痛,2天伴发热,1天前发热症状加重,右上腹肌紧张,压痛,无反跳痛,别的医院检查诊断为胆囊结石。WBC增高,分叶粒占0.86%

女性,50岁,阵发性右上腹痛1天。

  患者l天前进油腻食物后,出现右上腹部疼痛,阵发加剧,疼痛向右肩背部放射。继而出

现发热,伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来,大、小便正常。既往体健,否认心、肝、肾病史,无药物过敏史。

  查体:T 388℃P ll0次/分,R 24次/分,BP ll060mmHg,急性面容,结膜无苍白,巩膜无黄染。心肺未见异常,腹稍胀,未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张,Murphy(+)。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。

  辅助检查:Hb l309LWBC l3×109LB超显示:胆囊增大,壁增厚,腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。

  分析步骤:

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断为局限性腹膜炎,急性胆囊炎,胆囊结石。(5)

  诊断依据: (4)

  (1)典型的脂餐后急性发作病史;

  (2)右上腹部疼痛,阵发加剧,疼痛向右肩部放射的症状;

  (3)右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张,Murphy(+)的体征;

(4)B超所见:胆囊增大,壁增厚,腔内可见多个强回声光团伴声影。

    2.鉴别诊断(4)

    (1)胆管结石、胆管炎,因胆囊结石有继发胆总管结石的可能,除腹痛外还可引起黄疸、

发热。

    (2)急性胰腺炎,有胰、胆管共同开口的可能,若有胆管结石,可合并胰腺炎。

    (3)胃、十二指肠炎症或消化性溃疡,可有类似症状,应进行鉴别。

    3.进一步检查(4)

    (1)重复肝胆胰部位B超,主要了解胆总管情况,原B超报告中未提及;

    (2)必要时腹部CT,对肝胆胰可观察得更清楚;

    (3)血淀粉酶检查,可协助除外胰腺炎。

   4.治疗原则 (5)

   (1)非手术治疗:禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施,缓解后行择期手术治疗。

   (2)手术治疗:如非手术治疗不能缓解时,则急诊开腹探查,行胆囊切除术。

第二站

:一、体格检查

(肋脊角,胸骨旁线,后正中线,胸骨上窝,肩胛线)

脊肋角叩击痛操作(5分)

被检查者体位、肋脊点选择正确(2分)

嘱检查者采取坐位或侧卧位(1分),肋脊点选择正确:第十二肋与脊柱夹角的顶点(1分)。

叩击操作正确(3分)。

检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处,右手握拳,用由轻到中等的力量叩击左手背(1分),每叩1-2下,停一停,重复2-3次,同时问被检查者感觉(1分),两侧均叩,进行对比(1分)。检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

脑膜刺激征

基本操作

胃大切术后形成瘘管,二次手术术区消毒。

58号题

 病史采集:女,30岁,乏力、心悸、活动后气促2月,1年来月经量多。

病例分析:胆囊炎胆囊结石98

病例摘要  男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。

查体:体温38.9,BP110/80mmHgP110/分,R32/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。

辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

时间:15分钟。 评分要点:(总分22)

一、诊断及诊断依据(9)

()诊断(4)

1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3

2.胆囊炎、胆石症2

 ()诊断依据(4)

1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧1

2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征1  

3.WBC 升高,血钙下降,淀粉酶升高。1

4.影像学检查所见:B超、腹平片1

二、鉴别诊断(5)

1.消化道穿孔  2

2.急性胆囊炎  2

3.急性肠梗阻    1

三、进一步检查(4)

1.血尿淀粉酶2

2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定 1

3.腹部CT 1

四、治疗原则(4)

1.禁食,胃肠减压  1

2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂2

3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查1

得分秘籍:中上腹部疼痛+腰背部放射疼+暴饮暴食、慢性胆道病史+淀粉酶的测定+B=水肿型

得分秘籍:腰部青紫+腹穿(洗肉水样)+淀粉酶↑=出血坏死型

体格检查:

锁骨上淋巴结触诊128

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC、告知被检查者正确体位、姿势(1分)。

请被检查者取坐位(或仰卧位),考生站在被检查者对面,嘱其头部稍向前屈

检查手法正确(3分)

检查者先将自己的双手揉擦暖和(1分),然后用左手触摸被检查者右侧锁骨上淋巴结,右手触摸被检查者左侧(1分),由浅部逐渐触摸至锁骨后深部1分)。

D、查体结束爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

乳房视诊

脾脏触诊

A、查体前,爱伤意识。态度、语言(告知)、动作

BC侧卧位脾脏触诊手法正确(4分)

双手触诊法操作:检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),检查者左手掌置于被检查者左腰部第911肋处,试将其脾从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直,与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸以手指的力量压腹壁,直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。

D、查体结束,爱伤意识。 态度、语言(告知)、动作

技能操作:穿脱隔离衣问题:多久换一次、清洁部位是那些。

(1)取衣(指挂在架上的隔离衣)、开衣、穿衣正确(4分);手持衣领取下隔离衣,清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折,对齐肩缝,露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖,右手将衣领向上拉,使左手露出。同以上方法,再穿好右袖,两手上举,将衣袖尽量上抖,扎住袖口。

    (2)结领扣、腰带顺序及方法正确(4分);

两手持衣领中央,顺边缘向后扣好领扣;双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前,用左手按住,右手抓住右后身衣正面边缘,同法,左手抓住左后身衣正面边缘,两边缘对齐,向后拉直并向一侧按压折叠,系好腰带。

     (3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确(10分);

 解开腰带活结,再解袖口,在肘部将部分袖子塞入工作服袖下,尽量暴露双手前臂。(2分)

双手消毒正确:在20%碘伏溶液浸泡5分钟,然后用肥皂擦手,在流水中冲洗3次。(4分)

解开衣领,一手伸入另一袖口内,拉下衣袖包住手,用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。(4分)

 (4)叠折衣服及挂衣正确(指下次还将使用)(2分)。

两手于袖内将解开的腰带尽量后甩,然后双手退出,手持衣领,将清洁面反叠向外,整理后,挂放在规定地方。

考官问穿了隔离衣能进清洁区么? 

答:不能。

59号题

第一站:

病史采集:乏力,纳差。巩膜黄染

初步诊断(仅供考官参考,不记分):急性黄疸

评分要点:(总分15分)

一、问诊内容(13分)