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阿托品试验相关知识

来源:麻醉资讯网 发布时间:2009-09-26 查看次数:12273
阿托品试验是用以诊断病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)的药物试验,是主要方法之一。该法操作简便、安全,故仍在临床广泛应用。但据报道,阿托品试验存在着假阳性及假阴性的情况和房室传导阻滞现象,临床易造成误诊误治。我们在临床工作中遇见1例患者2次阿托品试验出现矛盾的结果和心室内传导时间延长现象,现报告如下。

1 病例介绍

患者,男,49岁,2000年6月7日健康体检时发现心动过缓,50次/min,当时未曾有感觉不适。健康体检后半年感觉时有胸闷,分别于2001年1月21日、6月12日去医院心电图检查,心率分别为46次/min、49次/min,诊断为:显著窦性心动过缓。为排除SSS,在6月20日进行阿托品试验。静脉注射阿托品2mg后1min心率68次/min,3min心率71次/min,5min心率79次/min,10min心率83次/min,15min心率79次/min,QRS波群时间仍为0.08s,20min心率40次/min,QRS波群时间由原来的0.08s延长至0.14s,此时病人稍感头晕,但无其他不适。30min心率60次/min,此时QRS波群时间恢复至0.08s,患者无任何不适。阿托品试验过程中最快心率均<90次/min,故试验结果为阳性。阿托品试验后第二天进行24h动态心电图监护,结果最快心率107次/min,最慢心率41次/min。1周后心脏B超检查结果未见异常。通过上述检查后患者仍未感明显不适,但因患者对自己心动过缓有心理负担,故2002年8月13日再次进行阿托品试验。试验前心率51次/min,静脉注射阿托品2mg后,心率为1min93次/min;2min88次/min;3min51次/min,QRS波群由原0.08s延长至0.14s;5min45次/min,QRS波群时间延长至0.16s,患者感觉头晕,神志模糊,8min心率90次/min;QRS波群时间恢复至0.08s,此时患者已神志清楚,无不适。10min心率83次/min;15min心率71次/min;20min心率58次/min。因最快心率>90bpm,故阿托品试验结果为阴性。2002年12月2日心电图检查心率55次/min。为进一步明确诊断,2002年12月5日患者去上一级医院行食管心房调搏检查,采取美国Med-tronic5326型电生理刺激仪,以S 1 -S 2 分级递增法至HR达到150bpm时突然中止,结果窦房结恢复时间(SNRT)=2100ms,校正的窦房结恢复时间(CSNRT)=900ms,窦房结恢复时间指数(SNRTI)=1.75。食管心房调搏提示SSS。结合阿托品试验、动态心电图及心脏B超检查,该患者诊断为:窦性心动过缓。

2 讨论

“病窦综合征”这一概念包含多种窦房结异常 [1] ,窦性心动过缓为其中较常见的一种,习称为“SSS I型”,约占SSS的75%~80% [2] 。SSS的解剖学变化包括:窦房结部分或全部破坏,窦-房区域不连续,窦房结周围神经和神经节的退行性变以及心房的病理改变,窦房结和房室结、希氏束和它的分支常有硬化性退行性变 [3] 。与此解剖基础相应,SSS不能理解为单一的窦房结病变,而是包括窦房结、房室结及传导系统在内的多重病变,其心电图、药物试验相应地可以出现较复杂的表现,有时甚至前后矛盾,但为了证实或排除SSS,这些实验还是有非常重要的意义。当临床出现明显心动过缓时,应先怀疑SSS而需作进一步检查。阿托品试验因其方法简便易行,因此作为鉴别SSS的最常用的方法之一。该法的基本原理为,在窦房结区有丰富的肾上腺素能和胆碱能神经末梢支配 [4] ,肾上腺素能刺激加速窦性发放率,乙酰胆碱通过激活起搏细胞内毒蕈碱样M 2 受体,转而激活特殊的G蛋白(G K ),后者激活钾通道[I K (Ach)]而调变发放频率 [5] 。作为乙酰胆碱受体阻滞剂(M样作用为主)的阿托品,能够阻断乙酰胆碱对心肌的负性变频作用,肾上腺素的支配相对占优势,引起心脏自律性增高,传导加快,心肌收缩力增强,因此,正常人心率应显著增快。SSS患者因窦房结及其传导径路均发生病变,对肾上腺素的作用不敏感,故心率增幅较小,常<90bpm,称为“阿托品试验阳性”。故而阿托品试验成为诊断SSS的一个可靠指标,但临床亦有假阳性存在,国内外报道阿托品试验的阳性率为78%~95% [6] 。本例患者第一次阿托品试验阳性,试验后动态心电监测呈快慢综合征,心脏B超检查无器质性发现都提示为SSS。但第二次阿托品试验呈阴性,与前次矛盾。进一步可采取的检查较多,如运动负荷试验,超声心动图,固有心率的检测等。我们采用了敏感度与特异性均高的食管心房调搏,结果SNRT(正常时间≤1400ms)、CSNRT(正常时间≤600ms)、SNRTI(正常值≤1.6)均明显上升,可肯定SSS,提示后一次阿托品试验为假阴性,这种现象与个体差异有关,有人指出,即使同一病例在不同时期,应用同一试验剂量,也可能出现不同反应,所以单纯的阿托品试验阳性也不一定是SSS,试验阴性也不能否定诊断,必须密切联系临床资料综合评估 [7] 。对于阿托品试验阳性与阴性的心率界线,近年颇多争议。有90bpm与100bpm等不同说法,以前者占主导。笔者认为,并不能将某一心率值作为一个绝对的界线,当静注阿托品后的心率在此值附近波动时,不宜单纯根据大于或小于此值下阴性或阳性的结论,而应作食管心房调搏、超声心动图、Holter等敏感度较高的进一步试验。此外,本例亦不符合迷走神经功能亢进的特点,因迷走神经功能亢进在阿托品试验后HR可上升到100bpm,SNRT正常。尚须明确的是,本例虽最终诊断为属SSS I型的“窦性心动过缓”,但在本例的检查过程中已经可以看到,患者尚有快-慢综合征及心室内传导阻滞表现,这与前述的SSS的解剖、生理机制有关,但并非经常出现,占主要地位的仍是窦性心动过缓
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