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王多友教授:椎管内麻醉并发症的再思考

来源:本站 发布时间:2009-08-20 查看次数:8605
在刚刚结束的辽宁省麻醉年会上,有幸听到大连市中心医院麻醉科王多友教授的一个精彩的讲座——《椎管内麻醉并发症的再思考》。现依据幻灯整理出讲座的主要内容供大家参考,并希望引起大家对椎管内麻醉并发症的严重关注与深度思考。

  椎管内麻醉并发症的发病率

  2004年瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉126,000例,硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例,其中硬膜外血肿33例,马尾综合症32例,脊膜炎29例,硬膜外脓肿13例,其它20例,85例产生永久性损伤,其发病率为1:20,000-30,000。

  ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析,共5802例索赔病例,36%为产科病人,硬膜外麻醉占42%,腰麻占36%;死亡与永久性脑损伤占49%,其中51%为腰麻,41%为硬膜外麻醉。

  永久性外周神经损伤84例,44%为血肿所致,多为血管外科手术及凝血功能障碍有关,穿剌L1以上神经损伤占17%,运动障碍占83%,感觉障碍53%,长期背痛为25%。

  椎管内麻醉并发症病因分类:

  与穿剌置管相关并发症(操作相关);
  局麻醉毒性与中毒;
  神经缺血;
  椎管内出血与感染;
  原有脊神经相关性疾病麻醉后加重。

  
椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题

  
穿剌点的选择

  联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的,必须选择L 2-3间隙以下。
  麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。
  因此实际穿时应选择L 3-4为安全,以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。

  (请参考:
您如何准确定位腰麻穿刺点?


  
硬膜外腔的确认(盐水压缩试验)

  “阻力消失法”是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法,但既往测试阻力时所采用的是“气泡压缩试验”。

  国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。

  如果将空气注入蛛网膜下腔,可出现不同程度的气颅而发生术后头痛,如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍,持续时间可长达一周。

  因此,“气泡压缩试验”应改为“盐水压缩试验”,废除气泡压缩试验的做法。

  (
相关讨论


  
硬膜外麻醉试验剂量

  硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制性手段。所用药物应为利多卡因,最大剂量<60mg,应内含1:200000肾上腺素。

  如果硬膜外导管误入血管,注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快(10-20bpm)。

  长效麻醉药(布比卡因、罗哌卡因)等不宜作为试验剂量药物使用,原因是起效慢,给观察平面带来不便,其次是一旦进入蛛网膜下腔将出现长时间的蛛网膜下腔阻滞,如果剂量偏大则可出现长时间的全脊髓麻醉,给抢救带来困难。

  
蛛网膜下腔(联合阻滞)药物的选择

  迄今为止,布比卡因是蛛网下腔用药的首选药物,其神经毒性最小,麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%,用药剂量最大不宜超过15mg,否则易造成麻醉平面过广。

  麻醉平面与用药剂量相关,与注药速度相关性较差。

  利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物,国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关,虽然国内应用利多卡因均为<2%,是否可产生马尾综合症尚不知晓。

  罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞

  蛛网膜下腔应用罗哌卡因国外有诸多报道,但目的主要是观察其用药后的最小有效剂量,临床应用并不普遍。

  国内应用尚少,主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症。

  罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于布比卡因,一旦中毒后抢救成功率高。但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的布比卡因量很小,仅为10-15mg,此剂量对病人非常安全。

  蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似,不会出现明显的感觉运动分离现象,因此蛛网膜下腔应用罗哌卡因不具备任何优势,完全没有必要必需使用罗哌卡因。

  (
罗哌卡因能否要于腰麻罗哌卡因是否可以蛛网膜下腔用药

  
蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液?


  目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重,但其比重与脑脊液十分接近,国外将这类药物视为等比重。
  
  近年来,国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。

  蛛网膜下腔应用等比重液的理由:

  配制药品简单,不必另外配制重比重液;
  等比重液与重比液所产生的麻醉效果非常按近;
  应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症;
  给药后受体位影响较小;
  避免使用重比重液所致脊神经的损伤;

  应用等比重液实施蛛网膜外腔阻滞时应注意,等比重药液起效略迟于重比重液,阻滞平面预测性不如重比重液,阻滞时间与重比重液相比变异性较大。

 硬膜刺破后头痛

  联合阻滞麻醉时,由于使用了笔尖式联阻针,对硬膜损伤极小,麻醉后头痛发生率很低,一般<0.5%。

  硬膜外穿刺时刺破硬膜后所致头痛发生率高达50%以上。因此硬膜外穿刺时应尽最大的可能避免剌破硬膜。

  
硬膜后刺破后的处理


  硬膜外腔立即注入病人自身周静脉血10-20ml,必要时可于术后三天内反复注射,每天一次。

  术后去枕平卧24小时,尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率,但可减轻头痛的严重程度。

  口服咖啡因治疗头痛较其它镇痛药效要好。

  尚无临床证据来证实静脉大剂量输液及大量饮水可防止或减少头痛的发生率及头痛的严重程度,只能说对病人无害。

  永久性与暂时性神经损伤

  椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症,一年内恢复者定为暂时性损伤,一年后仍不恢复者定为永久性损伤。

  神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。

  卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果,早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复,但疗效并不十分肯定。

  一旦出现神经系统并发症,脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。

  椎管内血肿,应尽早采取外科手段进行处理,否则可能导致神经系统永久性的损伤。

  肌电图及感觉诱发电位对于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。

  局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量

  
近年来,国内外学者对于椎管内麻醉的用药剂量和浓度做了大量的临床观察。

  其主要观察对象是对产科无痛分娩病人应用低浓度局麻药观察其最小有效浓度及妇科病人进行下腹部手术时应用蛛网下腔阻滞时应用局麻药所产生的感觉阻滞与运动阻滞的最小有效剂量。

  蛛网下腔阻滞时应用布比卡因达到T6节段的ED50为7.5mg,其ED95为13mg。

  局麻醉中毒的抢救


  局麻药中毒的临床表现取决于局麻醉的种类、用药剂量、注药速度。

  常用局麻药其毒性强度依次为:布比卡因>罗哌卡因和/或左旋布比卡因>利多卡因>普鲁卡因>氯普鲁卡因。

  长效局麻药具有较强的亲脂性,入血后除与神经组织与细胞结合外,还可进入心肌细胞与细胞的线粒体结合,使其氧化还原功能丧失,ATP迅速减少,心肌失去能量来源,收缩力及传导性均降低,导致临床所见的心律减慢及血压下降,甚至心跳骤停。

  局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的氧供,其中包括通气管理与循环的支持。

  国内学者已观察到,布比卡因与罗哌卡因中毒时经静脉注射脂肪乳对于解除其中毒所致循环抑制、恢复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效。

  此类临床抢救成功病例报告及大量的动物实验证明其有效性。但此种方法是否可成为临床抢救的常规方法尚无结论。

  (
用脂肪乳(lipid emulsion)来抢救局麻药中毒


  
不同种类局麻醉的联合使用


  近年来,人们认为,长效局麻药起效慢,短效局麻药起效快,如果将两种不同的局麻药混合使用,是否可缩短其起效时间的同时延长其作用时间。

  国内外学者均进行了临床观察,其结果并不相同。

  不同局麻药联合使用时,虽然有人观察到可缩短其长效局麻药的起效时间,但很有限,并不具备明显的优势。因此大部份人并不主张不同局麻药的联合使用。

  Jean-Yves Lefrant进行一项动物实验证明16mg/kg利多卡因与4mg/kg 布比卡因使用时其心肌传导性的抑制程度低于4mg/kg 布比卡因单独使用,因此认为利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量。此结果是否具有临床意义尚有待进一步证明。

  硬膜外腔用药

  硬膜外腔给药已成为目前术后镇痛与疼痛治疗的一种普遍采用的手段治疗急性与慢性疼痛。在实际工作中,人们试用各种药物进行硬膜外腔注射,其中包括局部麻醉药、阿片类药物、激素类药物、甚至镇静药(咪达唑伦),其结果各异。

  硬膜外腔用药时应考虑如下几个问題:

  1)镇痛效果的确切性;
  2)全身毒性及不良反应;
  3)局部毒性及不良反应;
  4)毒性及不良反应的发生频率及处理办法;
  5)是否具有远期不良反应。

  目前国内外学者普遍认可的用药方法

  硬膜外腔应用局麻药是目前最有效的镇痛药物,但其效果及持续时间取决于选用局麻药的种类、药物的浓度、给药模式与用药剂量。
  
  硬膜外腔应用阿片类制剂具有确切的镇痛效果,但应用剂量较大时同样可造成呼吸抑制、尿潴留与皮肤搔痒等不良反应。

  其它药物虽具有一定的镇痛效果,但并不确切,虽然小样本试验具有一定镇痛的效果,但缺乏理论与大样本的临床依据,其不良反应与结果可能給病人带来伤害,因此不能作为常规用药方法。

  
椎管内麻醉期间低血压的处理


  椎管内麻醉产生低血压的机理已十分清楚,麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。

  但其血管张力下降的程度与低血压的关系尚无法定量,因此椎管内麻醉后是否必然出现低血压尚缺乏可预测性。

  因此美国住院医师培训项目中规定,产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。

  国内外大量临床实践证明,椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率,因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。

  麻醉后低血压的定义为:低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。

  如果椎管内麻醉后血压低于上述指标时必需处理,否则易带来不良后果。

  尤其是术前高血压的病人,其术前血压的基础值应以入手术后测定三次血压的平均值为准,不应以术前病房测定的血压值为准。

  术中只要血压降至基础值的30%应及时处理。

  对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降,如果病人心率不低于60次/分,提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主,尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加,増加心肌耗氧量,易诱发心绞痛,故不作为首选药物。


  
椎管内麻醉与辅助用药


  度氟合剂(哌替啶与氟哌啶)是传统用药模式。
  
  
缺点:哌替啶长半衰期,肾脏毒性与成瘾性,氟哌啶潜在心脏毒性及锥体外系症状。

  目前普遍提倡的用药方法:

  咪达唑伦:0.02-0.04mg/kg
  芬太尼:1-2μg/kg

  咪达唑伦(力月西)镇静的优点:

  小剂量应用对呼吸循环影响小;
  充分镇痛减少恐惧心理,对冠心病病人有利;
  适当镇静可消除病人术中不良记忆,减少术后发生不良心理反应;
  咪达唑伦10mg,术前60分钟口服已成为国外术前用药的常规方法;
  术中用量每次1-1.5mg为宜;
  镇静深度以病人呼之能应,可自行保持呼吸道通畅。

  
应用抗凝药物及凝血功能障碍病人实施椎管内麻醉


  围手术期应用肝素已成为外科专业预防围手术期肺梗塞发生的常规手段。

  外周血管病人数量的增多以及冠心病病人行介入治疗或心梗病人使用抗凝治疗已成为常规治疗方法。

  此类病人患有外科疾病需要进行手术治疗时,是否使用椎管内麻醉也成为麻醉界人士关注的焦点问题。

  已有诸多临床报告证明使用抗凝治疗的病人实施椎管内麻醉可产生硬膜外腔血肿并造成下肢永久性瘫痪的结局。

  美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南:

  血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉;
  应用低分子肝素的病人,停药后24小时后方可进行椎管内麻醉;
  椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗;
  椎管内麻醉(硬膜外置管)后至少1小时后方可应用肝素;
  椎管内置管同时应用低分子肝素的病人,应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。

  应用华法令的病人应在停药后5-7天,应用华法令拮抗剂24小后,应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。

  凝血功能检查指标:INR(国际标准化比率)<1.4,PT(部份凝血酶原时间)>50%时可实施椎管内麻醉。

  口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌,可实施椎管内麻醉。

  上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况,如果怀疑有硬膜外血肿的可能,应尽早进行CT或核磁共振等影象检查,一旦证明有硬膜外血肿,应尽早进行外科干预,防止发生严重不良预后。


  
硬膜外腔内窥镜的临床应用


  硬膜外麻醉并发症的发生在很大程度上是由于硬膜外穿刺具有一定的盲目性,其成功率取决于个人的经验,主观性较强,而客观指标观察的手段少。

  国外已开始使用硬膜外内窥镜进行椎管内疾病的治疗,其中包括硬膜外腔内窥镜下置管技术及用药等。

  但此项技术尚在探索阶段,其临床应用价值,尤其是在硬膜外麻醉中的应用尚无有报导。

  如果此项技术能够发展成简单易行的方法,将有助于提高椎管内麻醉的成功率,减少其并发症。

(转自丁香园)

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