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麻醉与牙齿损伤

来源:本站 发布时间:2009-08-20 查看次数:8230

气管插管操作与牙齿损伤有着密切的关系,麻醉科医师必须对牙齿损伤的预防与处理予以重视。术前充分了解病人的牙齿病变,做好必要的治疗与准备,可减免牙齿损伤的发生。回顾历史,在四十年代Magill提出盲探(经鼻)气管内插管可减免牙齿损伤;1943年Macintosh发现使用直型喉镜片容易损伤上颚门齿,提出应用弯型喉镜片可减少牙齿损伤,至今仍然被广泛采用。此后,为降低牙齿损伤,气管插管工具和技术得到了不断改良。在国外因插管牙齿损伤而索取赔偿的事件甚为常见。以下就有关问题进行综述报告。

1  牙齿损伤的部位与发生率
上颚部中切牙是牙齿损伤的最常见部位,其次为左上中切牙。如果有牙病,损伤率可增加4倍。先天性牙列不齐者,损伤率也增高;仅剩一颗牙齿者最易损伤。通常一颗牙齿的损伤常会累及其它2~3颗牙齿。牙齿损伤的发生率为0.2%~12%。麻醉科医师经验不足和操作不熟练是造成牙齿损伤的主要原因。

2  术前应了解各年龄段病人牙齿的不同病变
2.1  麻醉前访视中应检查牙齿,并做好详细纪录,包括牙齿卫生状态、有无松动齿、龋齿、破裂齿、缺损齿,齿列是否整齐等,对儿童应记录新出恒齿的位置、已经脱落的乳齿(牙冠)位置。麻醉前必须与病人和家属讲明麻醉期间有可能发生牙齿损伤的危险,要求病人和家属能够充分理解和同意,并在麻醉前协议书上签名认可。
2.2  不同年龄病人的牙齿各有其特点:①对新生儿使用咽喉镜时,有可能发生牙釉质发育不全、乳切牙变形、牙周组织病变、钙化的牙根移位;②婴幼儿常有龋齿,在使用咽喉镜时,需注意防止牙齿的松动,施力过重可影响恒齿生长,或使低体重儿和早产儿牙齿生长发育延迟;③青少年患龋齿较常见,如果已做过畸牙矫正术,在使用咽喉镜时有可能导致牙齿松动;④中年人常已做补牙或不正规镶牙,牙周病较普遍,一旦损伤有30%~40%病人常松动3~4颗牙;⑤老年人常缺齿,特别是只剩单个牙齿者极易脱落,因唾液分泌减少及口腔干燥都易引起牙周病和牙齿疏松。牙齿再修补、磨损、受腐蚀时,容易脆化而增加牙釉质断裂的机会。

3  麻醉时牙齿损伤的原因
气管插管、放置或拔出通气道、吸引期间较容易损伤牙齿;苏醒期病人咬牙也易损伤牙齿。损伤的原因和操作注意事项如下:①动作轻柔,但仍有损伤病牙(如龋齿或补牙)的可能;②技术不正确,使用咽喉镜以门牙作为支点,用力过大;③患者不合作时强行放置通气道或吸引装置,施力过度;④病人初醒,咬通气道或吸引管时常使切牙前移,导致切牙松动或断裂,特别是前牙冠容易受损;⑤乳牙牙根中空,容易松动;5~9岁病儿因牙根吸收和牙弓前上部生长迅速,特别容易损伤;⑥咽喉镜的压力可引起新生儿牙齿发育不良;⑦常见的病牙有龋齿、牙周病、腐蚀、磨损、破坏、牙修补、牙根瘘管、牙冠病、齿桥、镶牙、单根牙齿、移植牙齿、错位牙、牙齿旧伤等,这些缺陷和病变可影响牙齿的结构和牢固性,牙齿损伤的危险随之增高;⑧术中病人抽搐时,磨牙可能损伤;⑨困难气管插管时容易发生损伤。

4  麻醉时减少牙齿损伤的方法
麻醉前对病人气管插管的难易度需做出充分的估计,掌握病损牙齿的情况,做好预防牙损的各种措施。
4.1  不采用咽喉镜的插管技术  包括:①经鼻盲探气管插管技术,因不通过口腔,也不接触牙齿,牙损率降低,但容易损伤鼻、咽喉粘膜,要求有一定经验、插管技术高的麻醉科医师来完成;②喉罩技术,适用于婴幼儿直至老年病人,因系盲探法插入,不易损伤牙齿,但喉罩的适用范围较窄,易受手术部位和病人体位等影响;③光束导引插管芯技术,先将气管导管套入引导芯,再将引导芯插过声门进入气管,然后顺势将气管导管送入气管内;④纤维支气管镜技术,在电视显影直视下将纤维支气管镜经鼻插入气管,引导气管导管送入气管,是减少牙齿损伤最有效的方法,尤其适用于困难插管病人。
4.2  减少接触牙齿的插管工具  临床所用的常规咽喉镜,其镜片后部过高,较易损伤牙齿。Bellscope咽喉镜的镜片在接触上牙的镜片部留有很大的空隙[11],由此可减少镜片与牙齿的接触,牙齿损伤率降低。Mcloy镜片[12]的前端由喉镜柄来控制使之自由上翘活动,这样有利于在不用力下显露声门。
4.3  保护牙齿的撑开器  利用此特制的牙齿撑开器,将口撑开,其力均匀地分布于磨牙,使咽喉镜片远离切牙,从而可减少牙齿损伤。
4.4  一般护牙物品 橡皮、塑料、泡沫、硅胶垫以及纱布绷带都可分别固定在镜片或牙齿上,这样可减少牙齿和牙龈的损伤,但可影响喉镜视野,如果固定不牢可因脱落而造成气道阻塞。
4.5  特殊的护牙装置  麻醉前根据病人齿印制成特制的牙齿保护装置,使多颗牙共同受力,有显著防止牙齿断裂和松动的保护作用,特别适用于以下情况:①前牙冠或牙桥的牙齿;②牙周病变的牙齿;③上颚错位牙;④缺牙,防止牙龈撕裂。

5  牙齿损伤的分类
牙齿损伤可分以下几类:①牙釉质不全断裂:其牙实质尚未破坏;②牙釉质断裂(单纯牙冠断裂):包括因牙釉质破坏继发的牙实质破坏;③牙釉质、牙本质断裂(单纯牙冠断裂):包括牙釉质、牙本质断裂而牙髓未破坏;④复杂牙冠断裂:包括牙釉质、牙本质断裂,牙髓暴露;⑤单纯牙根断裂:包括牙釉质、牙本质、牙骨质断裂,牙髓不暴露;⑥复杂牙根断裂:牙釉质、牙本质、牙骨质断裂,牙髓暴露;⑦牙脱位:牙齿发生物理性移位;⑧牙齿撕裂:牙齿脱落。

6  牙齿损伤的处理
处理原则包括:①尽快找到损伤的牙齿,立即采取控制牙齿损伤的措施;②向患者(或家属)解释牙齿损伤的原因;③将损伤经过与相关事宜做详细记录;④根据不同的牙齿损伤情况,采取相应的处理。例如:①牙齿脱落或半脱位时,应迅速找到牙齿以防误入气道,必要时行颈胸部X线检查以明确牙齿的去向。误入气道时需随即用支气管镜取出损牙。取出的损牙可考虑立即施行牙再植术,或用夹板固定牙齿防止损伤牙髓和牙周组织。如果系牙髓管闭塞、坏死、牙根吸收者,牙脱位的治疗相当复杂。年轻患者的牙脱位,经治疗后通常能治愈;②对缺口或断裂的牙齿,应仔细检查断裂的剩余部分,将其修补后保留,如果牙釉质还在,不一定需要马上治疗;如果牙质或牙髓暴露,应紧急治疗以防止疼痛和感染;③牙断裂、牙桥牙冠松动时,对断牙应保留修复;如果软组织或牙髓暴露,需立即治疗。

7  结语
国外对麻醉期间牙齿损伤都已有法规可依,主要内容包括牙齿损伤的评判标准、医疗费用、赔偿规定、病人投诉和医师上访等。我国目前还没有这方面的具体法规,也尚未引起麻醉科医师的足够重视。但临床上常有牙损伤的医疗纠纷,因此应引起麻醉科医师的足够重视,术前应就有关牙齿损伤的可能性向病人和家属讲明,取得理解,并记录在案;一旦发生牙齿损伤应及时告知病人和其家属,并对损牙做好相应的处理,以尽量减少医疗纠纷。

(赵璇 综述 尤新民 审校)

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