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术后镇痛的应用

来源:本站 发布时间:2009-08-20 查看次数:8647
国际疼痛研究协会对疼痛的定义为:疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验,或用这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状。近年来,麻醉学和外科学领域中一个重要的观念变化就是对围手术期镇痛的高度重视,甚至主张将手术后疼痛作为“第五生命体征”,与血压、心率、呼吸、体温等生命体征同等对待,并给予及时治疗。随着疼痛理论、镇痛药物、设备及镇痛技术的不断发展,目前已可使患者在无痛或轻微疼痛的状态下度过术后恢复期。

一、术后镇痛的意义

  目前认为术后疼痛不适,病人不敢咳嗽,不能自主地翻身、坐起及下床活动,由此延缓了胃肠、膀胱功能的恢复,延长了进食时间,影响了伤口愈合;使肺功能性残气量,通气血流比例异常,肺顺应性和膈肌功能降低,呼吸系统并发症增加。同时,术后疼痛又是手术创伤引起机体应激反应的延续或外在表现,这种应激反应触发机体交感神经系统、肾上腺皮质-垂体-下丘脑反射,引起明显的神经内分泌功能紊乱,使去甲肾上腺素、肾上腺素和肾上腺皮质激素释放增加,胰高血糖素水平增加,对胰岛素敏感性显著降低,血糖增高,但糖的 利用率下降,机体处于能量消耗增加,组织破坏的分解状态。机体高代谢状态和自主神经功能亢进使心率增快,心脏做功增加;使凝血和纤溶系统功能紊乱,出现高凝状态,血栓形成。肌肉组织丢失,免疫抑制等。此外,手术创伤或术后疼痛引起的组织损伤,能够激活细胞因子或补体系统,使肿瘤坏死因子、白介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放,适度的应激是机体防御反应的必然表现,但过度强烈的、持续时间过长的应激反应,使机体炎症反应失衡,诱发SIRS,引起器官功能紊乱,甚至导致多脏器功能障碍综合征使病人死亡,因而认为除手术与病人病情等原因外,术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素。

二、术后镇痛的方法

1、非药物治疗

主要有:音乐治疗、解除焦虑治疗、电刺激疗法及放松、按摩治疗。

  目前的研究表明,音乐主要通过如下途径发挥镇痛作用:① 音乐是一种由一连串不同性质的谐振组合产生特殊的物理能,传入人体后,使体内固有的振动频率(心率、心律、呼吸、血压、脉搏等)和生理结构发生和谐的共振;人体各种性质的律动会产生一种音乐上的所谓之“共鸣”,能极大地激发人体内储存的潜能;②通过音乐的放松作用,音乐能影响大脑神经递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放,应激改善后,人的血压下降,呼吸频率减缓、皮温增高、肌电下降、血容量增加;③音乐刺激听觉中枢对疼痛有相互抑制作用,同时音乐可提高垂体脑啡呔的浓度,脑啡呔能抑制疼痛;④音乐具有心理渲泻作用,在治疗忧郁型和狂躁型的精神痛患者中,利用音乐以渲泻心理的积郁、愤怒、使心理的不平静得到情感上的渲泻,使原来急躁的心情稳定下来。

  焦虑与疼痛的关系及手术前后焦虑与术后疼痛的关系:病人术前、术后的焦虑和恐惧反应,往往能降低痛及耐痛阈,结果在术中及术后可产生一系列的心理生理反应,如感觉疼痛和痛苦、全身肌肉紧张、对止痛药的依赖以及长期卧床不起等,从而影响预后。Lehofer选择健康人作为研究对象,发现在紧张和痛阈之间存在显著正相关,提出在紧张和内源性疼痛控制系统之间有一个耦合。紧张/log痛阈是反应该耦合的指标,健康人的比值为(1.95±0.47)。Sullivan发现在牙科治疗中,有灾难感、牙科焦虑分高的患者疼痛分显著高于无灾难感的,牙科焦虑分低的患者。因此,焦虑对手术前后疼痛的影响很大。Kaim等在对进行腹部手术的患者的研究发现,术前焦虑对术后疼痛有着直接和间接的影响。术前焦虑与术后疼痛呈显著正相关,该研究还显示,术前焦虑对术后的一系列疼痛反应可能起关键作用。Ozalp G等对乳癌患者的研究发现术前抑郁.焦虑评分高的患者,术后疼痛分增高,而且镇痛药用量增加。研究还发现术后应用病人自控镇痛(PCA)疗效不满意者与术前焦虑、郁抑呈显著正相关性,最近Carr EC等研究发现,术前焦虑评分越高,术后焦虑评分越高,疼痛分增加。

  神经电刺激疗法通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板,将低频率或高频率脉冲电流通过皮肤刺激神经,以达到提高痛阈,缓解疼痛的目的。目前缺乏对电刺激镇痛机制的系统研究。一般认为是从闸门中控制学说即关于粗纤维对细纤维诱导的背角神经元活动的抑制作用发展而来。研究较多的方法有经皮神经电刺激疗法、脊髓刺激疗法。

  调节环境刺激环境噪音是干扰睡眠的因素之一,病房的噪音来自报警、电话、呼吸机及工作人员的交流,嗓音超过80分贝就能吵醒病人,噪音低于35分贝才有利于睡眠。在一项志愿者听ICU环境噪音的试验中,使用耳塞有效减弱噪音干扰,并提高REM 睡眠[15]。因此病房应单间设计,并调控灯光的昼夜变化。改善患者术后睡眠,也可减轻焦虑,同时减轻术后疼痛。其它如按摩治疗、放松措施也可减轻患者术后紧张的情绪、改善患者的睡眠,解除焦虑,减轻患者术后疼痛。

2、药物治疗

1)阿片类镇痛药:阿片类镇痛药可通过外周和中枢多途径起到镇痛效果。传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉,仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。哌替啶因副作用较大,已渐淘汰。继芬太尼之后,又相继合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼(Carfentanil)和罗芬太尼(Lofentanil)等一系列新型阿片类镇痛药。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因为各自独特的药代和药效动力学特性,在围手术期疼痛治疗中日益受到重视。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在国内市场销售,而瑞芬太尼国内已可生产。吗啡虽然是最古老的镇痛药,但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药,其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛药量的1/4和1/100;缓释型吗啡制剂DepoDur单次硬膜外给药后可48h持续镇痛。而芬太尼、阿芬太尼椎管内与静脉内用药的有效镇痛药量基本相等;舒芬太尼椎管内用药所需镇痛用药量则大于静脉内用药。阿片类镇痛药不同用药途径产生不同镇痛效应的机制比较复杂,主要与药物的脂溶性相关。脂溶性越低,则药物越不易通过硬膜和/或蛛网膜,椎管内用药产生镇痛效应所需的药量越小,维持时间越长。高脂溶性药物由于易于通过硬膜和/或蛛网膜,因而椎管内用药起效较脂溶性低的药物快,但在药物通过过程中的水相区域却严重阻碍高脂溶性药物向脊髓上的运送,而且高脂溶性药物与硬膜外腔脂肪组织或脊髓蛋白结合也多,只有很少一部分能与脊髓灰质上的阿片受体结合,因此,需要药量较大、维持时间较短。此外,还有一些阿片类镇痛药的新型制剂,如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等,也有人将其试用于某些患者的术后镇痛治疗。

2)局部麻醉药:局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞,通常与阿片类药物联合应用。适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉,是目前国内的主要用药。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因,并且已可国内生产。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用,可使感觉和运动神经阻滞分离,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于术后镇痛的最佳局部麻醉药。另外,近年还有局部麻醉药的缓释制剂问世,主要用于手术切口镇痛。

3)非甾体类抗炎药:非甾体类抗炎药(NSAIDs)通过抑制前列腺素合成过程中的环化酶(COX),从而阻断花生四烯酸生成前列腺素,发挥抗炎镇痛作用,并可减少阿片类药物的用量。传统的NSAIDs如阿司匹林、布洛芬等对COX-1和COX-2都有抑制作用,目前认为对COX-1的选择性抑制可导致胃肠道、肾脏等的不良反应,而对COX-2的选择性抑制则发挥镇痛和抗炎作用。新型的COX-2抑制剂只选择性抑制COX-2,因此副作用较小,可替代传统NSAIDs,但有报道COX-2抑制剂增加血栓和栓塞并发症的发生,如心肌梗塞、肺梗塞,并增加冠脉搭桥患者的死亡率,因此在心血管患者中应减量或慎用。NSAIDs可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药物的镇痛。NSAIDs禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全及有出血倾向的患者。

4)NMDA受体拮抗剂:******能阻断与NMDA受体相关的离子通道,抑制伤害性刺激在中枢的短暂累积,从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大,一般不单独用于术后镇痛,可与吗啡类或局部麻醉药联合应用,不仅增强镇痛效果,也可减少各自药物的副作用。

5)α2受体激动药:可乐定和右旋美托咪啶能抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导,使突触前膜去极化,抑制突触前膜P物质及其他伤害性感受性肽类的释放,具有镇痛、镇静、抗焦虑、抗呕吐作用。加入局部麻醉药液中用于椎管内或外周神经阻滞,可增强镇痛效果、延长作用时间。主要用于辅助其他局部麻醉药或阿片类镇痛药在椎管内用药用于术后镇痛的作用,其缺点是可引起低血压及嗜睡。

6)其他药物:如抗癫痫药 加巴喷丁在术前使用可减轻术后疼痛等。

三、术后镇痛用药的途径

  术后镇痛用药途径有口服、皮肤和黏膜贴剂、皮下注射、肌肉注射、静脉和椎管内用药、神经阻滞、局麻药手术切口局部应用等。口服用药包括NSAIDs及吗啡缓释胶囊等,仅适用于小手术可口服的患者。皮肤或口腔黏膜用药方便,如芬太尼贴剂可用于轻、中度疼痛的治疗。另外,口服和皮肤黏膜用药也可作为大手术后疼痛治疗的辅助用药以及停用患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)后的继续镇痛方法。间断皮下、肌肉和静脉注射由于缺乏灵活性、镇痛不及时、镇痛效应差异大及依赖医护人员等缺点,已不作为围手术期的主要镇痛方法。

  椎管内镇痛用药量小、镇痛效果好且维持时间长,推荐用于围手术期疼痛治疗。椎管内(硬膜外腔或蛛网膜下腔)给阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性成正相关,维持时间取决于药物的亲水成分。吗啡因脂溶性低,椎管内给药后镇痛作用强、维持时间长(单次硬膜外用2mg可达近24h的有效镇痛)、用药量小,是目前单次椎管内镇痛的唯一药物。正因为吗啡脂溶性低,易于停留在脑脊液中并随之扩散至较高水平的神经中枢,故很容易引起延迟的呼吸抑制(注药后6~10h,甚至更长)。由于在椎管内麻醉下手术的患者 进行单次椎管内镇痛极为方便,即硬膜外麻醉于手术结束时或蛛网膜下腔麻醉于麻醉给药时给予吗啡,非常经济,并且术后管理也很方便,因此,在国内仍有很多医院在应用这一技术。单次椎管内镇痛对于下腹部、下肢手术后镇痛常可取得满意效果,而对于中、上腹部或胸部手术以及大手术往往镇痛不足,需辅用其他镇痛方法。

四、患者自控镇痛(PCA)

  PCA是近年来围手术期镇痛方法的主要进展,也是目前围手术期疼痛治疗的最好方法。

1、PCA的概念:PCA即患者感觉疼痛时按压启动键,通过微处理器控制的微量镇痛泵,向体内注入设定剂量的镇痛药物以消除疼痛。其特点是在医生设定的剂量范围内,患者按需调控注入镇痛药的时机和剂量,从而达到不同条件下患者对镇痛的个体化要求。

2、PCA的技术参数:①负荷剂量:指在PCA开始时的首次用药剂量,其目的是迅速达到镇痛所需的血浆药物浓度,使患者迅速达到无痛状态。②PCA 剂量:又称追加量或指令量。是患者按压PCA泵后给予的镇痛药剂量。③锁定时间:指两次PCA用药的间隔时间。在锁定时间内,PCA泵对患者的按压用药指令不起反应,其目的是避免在前一次PCA剂量完全起效以前再次用药,是PCA的安全保证设置。④背景剂量:又称为持续用药量,由PCA泵自动持续输入一定量的镇痛药。⑤最大给药剂量:PCA泵在单位时间内用药剂量限定的参数,是PCA的另一安全设置。一般有1h或4h限制量,其目的是避免用药过量。⑥PCA的注药速率:可依据药物剂量、浓度以及患者对药物的需要量进行调整,最快速率可达100ml/h,一般设定在静脉PCA 1~2ml/h,硬膜外 PCA 6~12 ml/h。

3、PCA的给药模式:①单纯PCA(P模式):完全由患者自控给药,疼痛时按压PCA泵控制键,使一定量镇痛药注人体内。②背景剂量+PCA(CP)模式:PCA泵自动持续输入一定量的镇痛药以达到基础镇痛,而患者仍感疼痛时通过按压控制键给予PCA剂量。③负荷量+背景剂量+PCA(LCP模式):LCP模式为临床最常用的模式。

4、PCA的种类

(1)静脉PCA(PCIA):

  特点:①方法简便:只需保留一条通畅的静脉通路,将PCA泵通过三通开关与静脉通路相连,镇痛药就可按设定速率进入体内。②起效快:经静脉给药,药物起效最快,一般2~3min即可出现效果。③适应范围广:适用于全身任何部位的术后镇痛。④需用药量较大:与椎管内给药相比,PICA需用较大的药量才能获得满意的止痛效果,并且对运动性疼痛的镇痛效果较差。⑤对全身影响较大:由于药物作用是非针对性而是全身性的,同时用药量较大,因此对全身的影响较大,尤其是以单一药物进行镇痛时更为明显,如大剂量应用阿片类药物,有可能影响胃肠运动功能的恢复。临床常用药物:①主要镇痛药:阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼系列、曲马多、丁丙诺啡等。②辅助镇痛药:可增强主要镇痛药物的镇痛作用,减少其用量,从而降低并发症和副作用的发生率。常用药物有NSAIDs、咪唑安定、可乐定、氟哌啶等。③预防副作用药物:如拮抗呕吐药、减少尿潴留药等。

(2)硬膜外PCA(PCEA):

  特点:①用药量小:阿片类药用量小于PCIA,尤其是低脂溶性的吗啡。②镇痛效果可靠:阿片类镇痛药与局部麻醉药联合应用,对静息性和运动性疼痛均有满意的镇痛效果,是目前所有镇痛技术中效果最好的方法。③作用范围局限:镇痛作用范围与硬膜外阻滞范围密切相关,适用于胸部及以下部位的镇痛。④阻断神经传导:由于伤害性刺激、交感神经等被阻滞,从而可有效减轻应激反应,改善心肌血供,促进胃肠功能恢复。⑤全身影响小,并发症或副作用少。⑥硬膜外穿刺困难或禁忌的患者不能使用。临床常用药物:①局部麻醉药:0.1%~0.2%布比卡因、0.1%~0.25%罗哌卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因。②阿片类镇痛药:吗啡是硬膜外镇痛最经典的用药,镇痛作用强、持续时间长,不需连续用药。芬太尼类药需与局部麻醉药联合应用。③预防副作用药物:如将小剂量阿片类药拮抗药、新斯的明、抗呕吐药等加入镇痛药液中以减少PCEA的副作用。虽然这方面的研究较多,但很少有公认的结论。尽管近年来术后镇痛趋向于在保证镇痛效果的前提下,尽量减少阿片类镇痛药的用量,但在PCEA中仍不宜单独使用局麻药,以避免增加低血压的发生率。

(3)外周神经阻滞PCA(PCNA):

  常用于神经丛和神经干的阻滞,如颈丛、臂丛、腰丛、股神经、坐骨神经等。镇痛效果可靠,几乎无全身影响,副作用少。是近几年临床逐渐开展的镇痛技术,尤其适用于高龄和危重患者。

(北京大学第一医院麻醉科 王庚)
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