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腋路臂丛阻滞—解剖与临床

来源:本站 发布时间:2009-08-20 查看次数:8137
腋路臂丛阻滞因其操作简便,不良反应发生率低而被广泛地用于肘部以下的手术。它的穿刺点既不象肌间沟臂丛阻滞那样靠近神经中枢,也不象锁骨上入路那样接近肺尖,且术后恶心呕吐的发生率低,病人住院时间短。因此更适合于非住院院病人的麻醉。从定位方法上分为异感法,外周神经刺激器引导法(PNS),透动脉法,扇状封闭法等。从穿刺点的部位又分为常规入路和肱骨中段入路,由于临床上对于臂丛效果的评价标准互不统一,导致其成功率在不同的研究中差异很大。对于解剖的良好认识和理解有助于麻醉医生更好的实施臂丛阻滞,本文旨在对腋路臂丛阻滞的解剖基础和临床应用作一综述。


1 解剖基础

  自从Bauham描述了腋鞘的结构后,对于腋部及其周边结构的研究越来越引起麻醉医生的重视。要良好地掌握腋路臂丛神经阻滞需要对腋部的神经血管,腋鞘以及各神经分支的支配区域有一全面的了解。

1.1腋部的神经血管束
  腋窝是位于上臂内侧和胸壁外侧之间的一个金字塔样结构。它的组成包括四个壁,一个顶和一个底,其间有脂肪和淋巴结填充。神经血管束上起第一肋外缘,从腋窝顶穿过腋窝下达肘部。内含腋动脉,腋静脉以及臂丛的各主要分支。在胸大肌止点水平(通常的腋路臂丛穿刺点),臂丛的三个束已经形成具体的终末神经,它们是腋神经,肌皮神经,正中神经,尺神经,桡神经,臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。正中神经是所有终末神经中最粗大和最浅表的一支,来自内侧束和外侧束,它在上臂同腋动脉伴行。尺神经是内侧束的延续,它同前臂内侧皮神经一起走行于腋动脉内侧。桡神经是臂丛后束的延续,走行于腋动脉的后方。除了上述三支支配手部的分支外,还有来自后束的腋神经,来自外侧束的肌皮神经,来自第二肋间神经的肋间臂神经和来自内侧束的臂内侧皮神经,它们有时对于一个完善的臂从阻滞尤其是对于防止止血带不适非常重要,其中除腋神经和肌皮神经在较高的位置从臂丛外侧束和后束分出,其余的几支神经均包绕腋动脉分布,而且是越靠近端,离腋动脉越近。因而,在腋路臂丛阻滞中,腋动脉是一极重要的标志。这些神经有各自的感觉支配区域和运动支配,熟悉不同神经的支配范围对PNS引导的臂从神经阻滞十分重要。就感觉支配而言,肌皮神经的终末支前臂外侧皮神经支配前臂外侧的皮肤,如果用电流刺激肌皮神经,可引发屈肘动作;腋神经支配肩部和部分臂后部的皮肤,刺激腋神经引发肩外展;正中神经支配掌心,大鱼际和桡侧三个半手指的掌侧皮肤感觉,刺激它,引起前臂旋前,手腕和桡侧三个手指的屈曲伴拇对掌;尺神经支配尺侧一个半手指以及小鱼际的皮肤,而桡神经则支配上臂和前臂后面部分皮肤的感觉以及手背虎口区及桡侧三个半手指背侧的感觉。刺激尺神经引起第4,5指屈曲,拇内收。刺激桡神经则引起伸腕和伸指。除上述5根混合神经外,腋部尚有3根单纯的感觉神经,它们分别是前臂内侧皮神经—支配前臂内侧的皮肤感觉;臂内侧皮神经和肋间臂神经共同支配上臂内侧的皮肤感觉。

1.2腋鞘
  上述的神经血管被一层膜样结构包绕,那便是腋鞘。腋鞘向上同椎前筋膜相延续,向下止于内侧肌间隔。事实上,在胚胎期上肢形成阶段,随着上肢向远端生长,椎前筋膜也同样向远端延伸包绕上肢的血管神经,于是形成了腋鞘。研究表明,腋鞘不仅包围血管神经束,且向内形成许多结缔组织分隔,将各血管和神经分开。两项研究对这种分隔的描述存在分歧。Thompson通过对尸体进行解剖并注入造影剂观察造影剂在腋鞘内的扩散,并且对10位志愿者用布比卡因和造影剂的混合液实施腋路臂丛,再用CT扫描观察,首次对腋鞘内的分隔作了详尽的描述。他的结论认为:腋鞘是一个多室结构,腋鞘内的分隔会阻碍局麻药以及造影剂的扩散,正中神经所在的腔隙同尺神经所在的腔隙之间在臂丛的束的水平便有了交通,而桡神经所在的腔隙同上述2根神经之间的交通则在臂丛更高的水平----神经股的水平。这就解释了为什么早期的一些研究认为腋路臂丛阻滞对桡神经和肌皮神经阻滞效果较差。他的研究也支持应该行多点法阻滞。Patridge通过对18例尸体单次注入美兰和乳胶,发现腋鞘内尽管存在隔膜,但这些分隔不能阻止美兰的扩散和对正中,尺,桡神经的染色。Patridge由此认为腋鞘里的隔膜是不完全的,单点法仍是可行的。近期,Klaastad 和Thompson再次用磁共震技术描述了局麻药在腋部的扩散,他们在单点定位正中神经后,将导管置入腋鞘,注入局麻药和造影剂后观察到,液体呈包绕腋动脉的厚约2cm的圆柱形分布,13例病人中只有5例这种包绕是完全的。事实上,临床上的情况要更为复杂,臂丛的有效性同CT或MRI中显示的局麻药的扩散程度不成正相关。局麻药对结缔组织的渗透和扩散也是影响臂丛成功与否一个因素,但总体而言,多点法腋路臂丛阻滞要比单点法更为确实可靠。

1.3各终末神经在腋鞘内的分布
  对于腋部的各终末神经分支,正中神经﹑尺神经﹑桡神经﹑肌皮神经以及臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经的分布的描述通常采用的方式是描述它们同腋动脉的关系。虽然在不同的个体之间由于解剖的变异存在差异,(例如;肌皮神经主要是发自臂丛外侧束—90.5%,但也可以发自后束—1.4%,或同时发自外侧束和后束,甚至它还可以发自正中神经—2 %。但是这些臂丛的终末神经在腋部的位置还是相对较恒定的。熟悉它们的解剖位置对于良好掌握腋路臂丛阻滞有着重大意义。Burnham 早在1958年便描述了在经典的腋路穿刺点处的各个神经的分布。其中正中神经位于腋动脉的前外侧,尺神经在腋动脉的内侧,桡神经位于动脉的后方, 而肌皮神经在动脉的后外侧穿喙肱肌,前臂内侧皮神经则位于腋动脉的前方。此后,Patridge 及其同事通过对18例尸体的解剖研究对此进行了更为细致的阐述,他们发现:大多数人的正中神经位于腋动脉的后外侧,桡神经大多位于动脉的正后方,尺神经则位于腋动脉的前内侧。近期,Gerald通过高分辨率的B超对69例志愿者的腋部扫描,从而使我们有机会对腋部神经解剖及变异有一更为详尽的理解。他将腋部的横断面分为8个象限。59%的人的尺神经位于腋动脉的前内侧(2区),正中神经多位于动脉的前内侧(1区)(30%)和前外侧(8区)(26%),均位于动脉的前方。而桡神经38%位于动脉后内侧(3区)。在常规的腋部臂丛穿刺点,各神经呈围绕腋动脉分布,互相靠得很近,随着向远端延伸,它们便远离腋动脉分布。他还发现即便给予腋部表面以一个较小的压力,也会使神经同血管的关系发生明显变化,主要是向动脉的两侧滑动。Winnie 曾说过: 局部麻醉只不过是对解剖学的应用。腋部的局部解剖对于实施腋路臂丛阻滞至关重要。我们相信,只有对解剖有了一定程度的理解后,才有可能对腋路臂丛的实施更有信心。同时,上述的有关解剖学的探讨也将为临床实施臂丛阻滞提供重要的线索。


2 临床应用

  许多不同的方法被应用于腋路臂丛阻滞。我们的目标是在更短的时间内,以尽量少的代价(并发症),达成尽量完善的阻滞。对多种技术的掌握使麻醉医师在施行腋路阻滞时可以有更多的选择,也从某种意义上提高成功的可能性。我们就3个不同的角度对这些方法进行分类。

2.1定位技术
  按定位方法可分为经典的血管旁法、异感法、神经刺激器引导法、透动脉法和扇状封闭法。

2.1.1 血管旁法
  最早由Eriksson和Winnie提出,其方法为:上肢外展不超过90度并外旋,在腋部触及腋动脉的搏动的最高点(大致在胸大肌止点处),使用短斜面的阻滞针于动脉的两侧分别进针,如阻滞针进入腋鞘,可感觉到一突破感并能见到针随动脉搏动而摆动。随后注入局麻药共40-50ml。该方法依赖突破感和穿刺针的搏动为针进入腋鞘的标志,往往不甚可靠,造成其成功率不高,且肌皮神经和桡神经往往阻滞不全。

2.1.2 异感法
  最早由De Jong 于1961年应用于临床。早期使用普通斜面的穿刺针,现多用25G的2-3cm长的短斜面阻滞针。根据上述的解剖,以腋动脉为主要标志于动脉周围引发不同神经的支配区域的异感,然后注入局麻药。该方法的注药指征确切,可以寻找1支神经(通常是支配手术区域的最主要的神经)后注入全部局麻药,也可以引发多支终末神经(通常是4支)的异感,将局麻药分注于各支神经附近(各10ml)。异感法理论上引起神经损伤的可能性增高,许多研究者建议避免刻意寻找异感。但其是否确实会增加神经损伤发生率尚未被证实。因此,异感法仍然是临床上被广泛使用的技术。

2.1.3 透动脉法
  透动脉法的实施是用一中等斜面的阻滞针对准腋动脉进针,回抽到动脉血后继续进针直至不再有回血后,于腋动脉后方有注入15-20ml 局麻药,然后将针回撤到再次见到动脉血,继续回撤至再次无回血后,于腋动脉前方注入剩余的15-20ml 局麻药。CT显示通过透动脉法注入的局麻药呈包绕腋动脉分布,有报道当使用大剂量甲哌卡因其成功率可达90%以上。常用甲哌卡因,利多卡因和普鲁卡因等毒性较低的局麻药。该方法实施简单,费时少,注药标志明显。但透动脉法局麻药吸收量较大,不适用于有心血管疾病的病人,且部分学者认为不应人为有意损伤动脉。不过此方法仍不失为不经意刺及动脉后的一种选择。

2.1.4周围神经刺激器法
  周围神经刺激器在临床上的首次应用药追溯到本世纪初。1962年开始使用手提式周围神经刺激器,并开始使用绝缘针,该绝缘针的针体由绝缘材料包裹,针尖导电27。早期的周围神经刺激器为电压可调式(0。3-3 v), 随着技术的改进。现有的刺激器为电流可调式,如B.Braun的STIMUPLEX-DIG神经刺激器可提供0-5mA范围的电流,分辨率0.01mA。该方法的原理为通过电流刺激混合神经,引发相应的肌肉收缩并以此作为定位的标志。针尖同神经的距离与可引发相应肌肉运动反应的电流大小呈反比。通常将刺激器的正极通过表面电极同病人的皮肤相连,负极连于绝缘阻滞针,设置初始电流为1~1.5mA,使针尖接近拟阻滞的神经,直至诱发该神经支配的肌肉的收缩,然后调低电流至小于0.5mA, 如仍有收缩反应则注入局麻药。在腋路臂丛神经阻滞,可以用刺激器定位正中神经,尺神经,桡神经和肌皮神经四支中的一支到全部四支。该方法的优点是定位准确,可为实施者提供反馈,便于教学,时效较高。但其实施需要专用的设备,费用较高,且操作较为费时。影响其成功率的因素包括:定位的神经数目,注药电流的大小(小于0.6mA 的注药电流是合适的)。

2.1.5扇状封闭法
  类似于血管旁法,不刻意寻找异感,而是以腋动脉为中心在它的周围各个象限内作扇状封闭,以期阻滞分布于各个不同象限的所有神经。

2.2不同定位方法之间的效果比较
  由于腋路臂丛神经阻滞的实施方法的多样化,用药量的差异,上肢手术的多样化,加上对其成功的评价标准的不一致,使得许多不同的研究结果大相径庭。在早期的研究中,只要臂丛能满足手术的需要,或手术区域无痛,便认定为成功。近期,越来越多的学者认可评价腋路臂丛成功的标准为:支配肘部以下的全部5支神经(正中,桡,尺,肌皮和前臂内侧皮神经)均达到感觉阻滞。从而使不同方法之间的疗效比较成为可能。总体而言,无论采用的是异感法,还是周围神经刺激器法,将局麻药分注于多支神经周围的效果要优于单次注药技术。单点异感法和只定位1支神经的刺激器引导法并不优于透动脉法。随着刺激器定位的神经数目的上升,阻滞成功率也随之上升。该规律也适用于异感法。Koscielniak-Nielsen 和Sia的两项随机对照研究显示:如果用周围神经刺激器定位全部4支神经,则其成功率药优于4点异感法和透动脉法,并且周围神经刺激器引导法缩短了外科医生的等待时间,因此具有更好的时效性29,23。不得不承认,采用周围神经刺激器定位4支神经需要更多的操作时间,尽管从操作完毕到可以允许手术的时间缩短了。 这促使一些麻醉医师试图减少定位的神经数目以简化操作过程。Sia证实了定位尺神经并非是必须的,此后他又尝试了只定位正中神经和桡神经,结果同定位3支组相比效果要差一些(76% vs 90%),但操作时间缩短了。显然一味强调简化操作也未必可取。

2.3其他影响臂丛效果的因素
  以往认为注药后上肢内收可以促使局麻药向短扩散从而改善阻滞效果,近期的两项研究表明:即便这样做可以使药液更多地向头端扩散,但这并不能改善神经阻滞效果。此外远端压迫技术通过影像学研究也被认为不能改善扩散和阻滞效果。增加药量不失为一种方法,大剂量的甲哌卡因(750mg)被应用于透动脉技术并获得了较好地效果,但毒性反应的风险也随之上升。因此,多点注射技术应该说是提高腋路臂丛效果的更为可行的方法。


3 并发症

3.1 局麻药毒性反应
  由于腋部的血管丰富,局麻药的毒性反应发生率较高。最严重的情况是将局麻药误注入血管内,其发生率各个研究报道不一,反复回抽和缓慢分次注药可以极大程度地减少血管内注射的可能。此外,Yamamoto 证实如果局麻药被注射于腋鞘外,其血浆浓度药高于鞘内注射。因此,成功地定位并将局麻药有效地注入腋鞘也是减少局麻药吸收的因素。

3.2 神经并发症
  腋路臂丛后的神经损伤的发生率介于1~2%。有报道低于肌间沟入路。多为短暂的神经功能障碍(持续时间小于3个月),永久的神经损伤(持续时间大于3个月)的发生率要低得多(0.5∶10000-4.8∶10000)。神经损伤的机制可能分为机械创伤,神经缺血和药物的毒性。局部的机械损伤可能造成神经纤维本身或神经的供血血管的损伤,也可能因神经水肿或局部血肿压迫等继发性损伤造成。临床表现为腋部的局部触痛伴异感,也可表现为上肢部分区域的麻木和肌痛,严重的甚至可出现为肌无力等运动功能障碍。对于判断术后的神经功能障碍是否同麻醉相关,需要排除其他因素如手术,止血带压迫,体位等因素。必要时还需行肌电图检查。Fanelli对3996例病人的报道排除了局麻药中加入肾上腺素,是否引出异感,年龄等因素同术后神经并发症相关。唯一可能相关的因素是止血带的压力。尽管如此,许多临床医生仍然对反复引发异感存在顾虑。使用短斜面的阻滞针可能较为明智,当注药时病人自诉疼痛,当引起麻醉医师的足够重视。

3.3血管并发症
  对于透动脉法而言,100%的病人有动脉损伤,其中发生包括短暂的动脉痉挛在内的血管并发症占1%,血肿的发生率占0.2%。在一些小样本的研究中腋部血肿的发生率更高, 这与操作者之间的差异有关。由于腋动脉第三段相对表浅,因严重的血肿而需行手术探查的极为少见。此外异感法被认为其误刺血管的发生率高于神经刺激器定位法。


4 小结
  腋路臂丛神经阻滞是适合于肘部以下手术的良好方法,对腋部解剖以及多种定位方法的良好掌握可以提高该阻滞方法的成功率和时效。神经刺激器定位法是近期被越来越多应用于临床的方法,被认为优于其他的经典方法。但这并不意味着其他方法将退出历史舞台。臂丛后的神经并发症引起了更多麻醉医生的关注,如何以最小的代价获得优良的阻滞效果是热衷于区域阻滞者的目标。

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